The NeuroPsychiatric manifestations of Lyme Borreliosis by Brian Fallon- in Spanish
Translated by Miguel Angel Ram�rez Ortega, DVM. Avila (Espa�a) (SPAIN) ******************************************** Las Manifestaciones Neuropsiqui�tricasde de la Borreliosis de Lyme
Brian A. Fallon, M.D. Department of Psychiatry, College of Physicians and Surgeons of Columbia University, and Division of Therapeutics, New York State Psychiatric Institute, New York, New York.,
Jenifer A. Nields, M.D., Joseph J. Burrascano, M.D. Southampton Hospital, Southampton, New York.,
Kenneth Liegner, M.D. Northern Westchester Hospital Center, Mt. Kisco, New York.
Donato DelBene, B.A. Department of Psychiatry, College of Physicians and Surgeons of Columbia University, and Division of Therapeutics, New York State Psychiatric Institute, New York, New York.,
Michael R. Liebowitz, M.D. Department of Psychiatry, College of Physicians and Surgeons of Columbia University, and Division of Therapeutics, New York State Psychiatric Institute, New York, New York
Traducido al espa�ol por: Miguel Angel Ram�rez Ortega, DVM. Avila (Espa�a)
Reprinted from: Psychiatric Quarterly, Vol63, No 1, Spring 1992
La borreliosis de Lyme (Enfermedad de Lyme), enfermedad por picadura de garrapata producida por una espiroqueta,, supone una afectaci�n multisist�mica y est� aumentando r�pidamente en ciertas �reas de los Estados unidos. Aunque sus manifestaciones neurol�gicas est�n llegando a ser cada vez mejor reconocidas, sus presentaciones psiqui�tricas no son bien conocidas. La primera secci�n de este art�culo proveer� una visi�n general de la Borreliosis de Lyme y una revisi�n de la literatura neuropsiqui�trica relevante. La segunda secci�n proveer� descripciones cl�nicas de algunos s�ntomas neuropsiqui�tricos comunes as� como una discusi�n de los problemas t�picamente afrontados por los pacientes de esta enfermedad. Se presentar� una gu�a de asistencia al cl�nico en contacto con estos pacientes
Desde la identificaci�n de la causa de la s�filis al comienzo de 1900, los psiquiatras han sido conscientes de que: (1) severos desordenes psiqui�tricos pueden ser causados por una infecci�n del sistema nervioso central; y (2) El tratamiento antibi�tico precoz puede prevenir el da�o neurol�gico permanente. La s�filis fue conocida como la "gran imitadora" a consecuencia de sus manifestaciones m�ltiples imitando otras enfermedades. El d�a de hoy ha emergido una nueva epidemia que tiene manifestaciones m�ltiples y ha sido apodada "la nueva gran imitadora" - borreliosis de Lyme (Enfermedad de Lyme) (1). Puesto que la borreliosis de Lyme, como la s�filis, tiene manifestaciones neuropsiqui�tricas, a menudo se consulta a los psiquiatras para ver estos pacientes antes de ser diagnosticados. Al ser incorrectamente etiquetados estos pacientes, como casos de desordenes funcionales psiqui�tricos, puede ocurrir un retraso en el inicio del tratamiento antibi�tico. Este retraso puede producir incapacidad severa y posiblemente da�o neurol�gico irreversible (2). A causa de la epidemia de la borreliosis de Lyme en �reas del Estado de Nueva York y su r�pida diseminaci�n a escala nacional (3), es necesario que los profesionales de salud mental sean conscientes de sus m�ltiples presentaciones t�picas y at�picas.
La Parte 1 de este art�culo consiste en una vista general de la enfermedad de Lyme y en una revisi�n de sus manifestaciones neuropsiqui�tricas. La Parte 2 proporciona una m�s detallada descripci�n cl�nica de los aspectos neuropsiqui�tricos de la borreliosis de Lyme y sugiere v�as en las que los psiquiatras pueden ser de ayuda. Los ejemplos cl�nicos se basan en datos recogidos de aproximadamente 200 pacientes con enfermedad de Lyme seropositiva.
La borreliosis de Lyme causada por la espiroqueta Borrelia burgdorferi, es una infecci�n normalmente transmitida por la picadura de un artr�podo infectado-sobre todo, garrapatas-. La alimentaci�n de una garrapata puede llevar m�s de tres d�as y la transmisi�n de la enfermedad puede tomar 12-24 horas. El espectro cl�nico de la enfermedad incluye manifestaciones dermatol�gicas, neurol�gicas, oftalmol�gicas, cardiacas, reumatol�gicas y psiqui�tricas (4).
El criterio para diagnosticar la enfermedad de Lyme depende del objetivo: Para estudios de vigilancia (3), el diagn�stico requiere una historia de exposici�n en un �rea end�mica y cualquiera de estas dos: (1) Eritema cr�nico migratorio diagnosticado por un medico, o, (2) evidencia serol�gica de exposici�n a Borrelia burgdorferi y una de estas siguientes: (a) s�ntomas artr�ticos-breves ataques recurrentes de inflamaci�n articular o dolor articular; (b)s�ntomas neurol�gicos como meningitis linfoc�tica, neuritis craneal, radiculoneuropat�a, y/o enc�falo mielitis; o (c) defectos de conducci�n cardiaca-bloqueo AV de segundo o tercer grado-.
Esta definici�n, aunque �til para objetivos de investigaci�n, es indudablemente restrictiva porque cerca de un tercio de los pacientes no recuerdan una erupci�n cut�nea y porque los actuales tests de diagn�stico son considerados, en general, inadecuados; Produciendo falsos negativos y falsos positivos (5). De este modo, el diagn�stico de la enfermedad de Lyme en este punto sigue siendo cl�nico y no serol�gico.
Puesto que la borreliosis de Lyme es multisist�mica, el diagn�stico diferencial ha de ser amplio, incluyendo: infecciones virales, meningitis as�ptica, infecci�n gonoc�cica, artritis reumatoide, s�filis tard�a, esclerosis m�ltiple, Guillian-Barre, SIDA, lupus sist�mico, endocarditis bacteriana subaguda, tiroiditis, S�ndrome de Reiter's, fibromialgia, s�ndrome de fatiga cr�nica, y des�rdenes psiqui�tricos. Si se trata temprano, la enfermedad puede limitarse a una erupci�n cut�nea asintom�tica o s�lo de unos pocos d�as hasta una semana de s�ntomas pseudogripales. En sus estadios tard�os, los pacientes pueden tener una enfermedad multisist�mica, produciendo incapacidad para trabajar por meses o a�os. La m�s sencillo tarea puede resultar insuperable.
Distribuci�n
Se han encontrado Garrapatas infectadas con Borrelia burgdorferi a lo largo de los Estados Unidos y en todo el mundo (6). El n�mero de casos en los Estados Unidos ha aumentado de manera dram�tica desde que se comenz� a mantener un registro en 1980. Entre 1985 y 1988, el n�mero de estados con casos declarados de borreliosis de Lyme aument� de 8 a 46 (3). Aunque distribuida por toda la naci�n, ciertos estados soportan la mayor carga de la enfermedad. En 1988, por ejemplo, el estado de Nueva York fue el que dio cuenta de m�s casos, contribuyendo con el 56% de los casos declarados en la naci�n (3). Entre 1986 y 1989, la incidencia nacional de la enfermedad de Lyme en el estado de Nueva York ( basada en casos declarados que re�nen el criterio de vigilancia) aument� 7 puntos. Gran n�mero de casos adicionales fueron declarados que no re�nan el criterio de vigilancia. Estos datos indican que la enfermedad de Lyme es un problema de salud p�blica que crece sin parar.
Historia
Aunque mucha gente cree que la enfermedad de Lyme fue descubierta en Lyme Connecticut en 1975, una enfermedad que se parece much�simo a la enfermedad de Lyme fue identificada en Europa hace m�s de 100 a�os. En 1883, un medico alem�n describi� la erupci�n cut�nea en las formas tard�as de la enfermedad de Lyme-acrodermatitis atr�fica- (7). En 1909, un medico sueco describi� la cl�sico erupci�n cut�nea del Lyme conocida como eritema cr�nico migratorio (ECM), y lo asoci� a una infecci�n por picadura de garrapata (8). En 1922, Dr. Garin-Bujadoux describi� lo que es ahora reconocido como una forma diseminada de la enfermedad de Lyme. Su paciente desarroll� ECM despu�s de una picadura de garrapata, seguida de una radiculopat�a, par�lisis perif�rica de un brazo, y meningitis (9). En 1941, Dr. Bannwarth describi� un s�ndrome neurol�gico similar y lo llam� "meningitis cr�nica linfoc�tica" (10). Los principales signos eran dolores radiculares, meningitis linfoc�tica sin signos men�ngeos, y afectaci�n del sistema nervioso perif�rico, particularmente par�lisis facial. En Europa, la enfermedad de Lyme con manifestaciones neurol�gicas ha sido descrita bajo numerosos nombres, incluyendo neuroborreliosis, el s�ndrome de Garin-Bujadoux y s�ndrome de Bannwarth's. Los estudios de laboratorio a menudo demuestran un elevado ESR, un elevado nivel de IgM en fluido espinal, y pleocitosis en el l�quido cefalorraqu�deo, a menudo con predominancia de linfocitos. Como discutiremos despu�s, estos hallazgos anormales de laboratorio no est�n siempre presentes en la forma Americana de neuroborreliosis.
Aunque el primer caso declarado de erupci�n cut�nea ECM inducido por garrapata fue desde Wisconsin en 1970 (11). La enfermedad de Lyme comenz� a ser de atenci�n decisiva en los Estados Unidos en 1975 cuando el Dr. Alan Steere describi� lo que parec�a ser una nueva enfermedad tras investigar una prevalec�a inusualmente alta de presumible artritis reumatoide juvenil en Old Lyme -Connecticut-. Denomin�ndola como la ciudad en la que ocurri� la epidemia, llam� a la enfermedad Artritis de Lyme (12). Al final de los 70 se admiti� que la enfermedad ten�a manifestaciones sist�micas incluyendo componentes neurol�gicas, reumatol�gicas, dermatol�gicas, y cardiacas y as� el nombre de la enfermedad fue cambiado de artritis de Lyme a Enfermedad de Lyme. En 1982, fue identificado el agente etiol�gico: Borrelia burgdorferi (4). Poco despu�s, los informes se�alaban que la neuroborreliosis Europea estaba causada por un organismo similar, si no el mismo (13). En reconocimiento de este agente infeccioso, la enfermedad Lyme es ahora denominada borreliosis de Lyme.
Perfil Cl�nico
Hay una amplia variedad de s�ntomas asociados con la borreliosis de Lyme. Los s�ntomas var�an enormemente, uno o m�s sistemas pueden estar involucrados, y se contin�an describiendo nuevas manifestaciones. La progresi�n de la enfermedad generalmente se divide entre borreliosis temprana y tard�a.
El mas reconocible de los s�ntomas tempranos de la enfermedad de Lyme es la erupci�n cut�nea, eritema cr�nico migratorio, el cual puede aparecer d�as a semanas despu�s de la picadura. La erupci�n cut�nea es t�picamente con forma de ojo de toro que puede expandirse desde su lugar de origen hasta 10 cm. o m�s. Normalmente el paciente puede experimentar s�ntomas parecidos a la gripe- fatiga y malestar, artralgias, mialgias (dolor de espalda, rigidez de cuello), fiebre, cefaleas. Estos s�ntomas pueden ser leves y por tanto no darles importancia.
El paciente puede no notar ning�n s�ntoma hasta semanas o meses despu�s de la picadura de garrapata original cuando ya haya comenzado la etapa tard�a. Los s�ntomas de esta fase tard�a incluyen los neurol�gicos, articulares, oftalmol�gicos, psiqui�tricos, dermatol�gicos y/o cardiacos. Si no se tratan, estos s�ntomas pueden durar por meses o a�os, a veces fluctuando con remisiones espont�neas y reca�das. Alrededor del 15 por ciento de los pacientes infectados desarrollan anomal�as neurol�gicas objetivas, sobre todo exhibiendo parte de la tr�ada de meningitis as�ptica, neuritis craneal y radiculitis sensorial y motora. La Meningitis As�ptica puede comenzar con ataques recurrentes de cefaleas, rigidez cervical, fotofobia, nausea y v�mito. Las cefaleas pueden fluctuar desde moderadas a severas. Las anormalidades del l�quido cefalorraqu�deo pueden incluir pleocitosis o linfocitosis, aumento en la tasa de s�ntesis, aumento de prote�na en l�quido cefalorraqu�deo, e inmunoglobulinas oligoclonales. La presi�n abierta puede no ser elevada (15).
La neuritis Craneal, como es la par�lisis facial, puede ser unilateral o bilateral y puede aparecer en el 5-10% de los pacientes con neuroborreliosis (16). Otros nervios craneales pueden verse afectados tambi�n, especialmente III, IV y VI.
El s�ndrome radicular puede ser tambi�n unilateral o bilateral, con predominancia de s�ntomas motores sobre los sensoriales. Los dermatomas m�s frecuentemente afectados son C5 y del T8 al T12 (14). El test de protocolo de dolor (Formal pain testing) puede mostrar sensaci�n de dolor disminuida o ausente en el dermatoma afectado. En Europa, el s�ndrome de meningitis y radiculitis es conocido como s�ndrome de Bannwarth.
El problema cardiaco m�s com�n es un bloqueo auriculoventricular (segundo o tercer grado) (17). Otros problemas cardiacos pueden incluir m�opericarditis aguda, disfunci�n ventricular izquierda, y cardiomegalia. Aunque la mayor�a de los s�ntomas cardiacos tienden a ser breves, durando de 3 d�as a 6 semanas, y raramente producen disfunci�n residual, cada vez m�s evidencias sugieren que la carditis de la enfermedad de Lyme puede ser de larga duraci�n y sea consecuencia de da�o cardiaco permanente (18).
Tard�amente en la fase diseminada de la enfermedad, los pacientes pueden desarrollar s�ntomas artr�ticos, otros neurol�gicos, oftalmol�gicos, y otros dermatol�gicos diferentes. La aparici�n puede ser variable, ocurriendo entre a varias semanas de los s�ntomas tempranos o despu�s de un intervalo de varios a�os.
Los s�ntomas artr�ticos pueden comenzar como molestias m�sculo esquel�ticas migratorias (similares a la fibromialgia). En el 60% de los pacientes no tratados, se desarrolla artritis inflamatoria, habitualmente afectando articulaciones grandes, como es la rodilla. Posteriormente una peque�a parte de los pacientes con artritis desarrollan una sinovitis cr�nica. Ataques de artritis, que duran d�as a semanas, pueden repetirse por algunos a�os.
Manifestaciones oftalmol�gicas en la fase temprana pueden incluir conjuntivitis, iritis, y uve�tis mientras que en la fase tard�a de la enfermedad puede ocurrir neuritis �ptica y atrofia �ptica (4).
La entidad dermatol�gica tard�a, conocida como acrodermatitis cr�nica atr�fica, es m�s com�n en Europa que en los Estados Unidos(13).
Los s�ntomas neurol�gicos tard�os consisten primariamente en una de leve a severa encefalopat�a, polineuropat�a, y profunda fatiga. Esta encefalopat�a que se piensa que ocurre en 9 de cada 10 pacientes con neuroborreliosis cr�nica es a menudo caracterizada por sutiles perturbaciones de humor, memoria, y sue�o (2). Es en descartar esta encefalopat�a subaguda, en lo que los psiquiatras pueden tener su mayor reto diagn�stico, estos pacientes pueden estar irritables, llorosos, deprimidos, y tienen concentraci�n y sue�o escaso. Un aviso para el diagn�stico de la enfermedad de Lyme como la causa de la depresi�n e irritabilidad puede ser la p�rdida de memoria concomitante, o problemas para encontrar palabras, o una polineuropat�a simult�nea, a menudo demostrable en test electrofisiol�gicos, incluye dolor espinal o radicular, parestesias, p�rdida de sensibilidad, y/o debilidad neuronal motora baja.
Un estudio reciente (2) hac�a ver que las anomal�as neurol�gicas cr�nicas pueden aparecer en cualquier momento entre 1 mes y 14 a�os despu�s de la infecci�n. Como la s�filis, la borreliosis de Lyme puede permanecer, por lo tanto, latente y asintom�tica por un largo periodo de tiempo. Los pacientes pueden tener s�ntomas neurol�gicos cr�nicos por m�s de un a�o, con algunos pacientes sufriendo por 10 a�os o m�s despu�s de haber recibido tratamiento antibi�tico.
El deterioro Cognitivo entre los pacientes con enfermedad de Lyme tard�a puede ser leve. Algunos pacientes pueden evidenciar anomal�as iniciales en test neuropsicol�gicos, mientras que otros puede que no (2,19). Test neuropsicol�gicos seriados antes y despu�s del tratamiento antibi�tico puede revelar una mejor�a significativa despu�s del tratamiento. En un estudio (19), se apreci� mejor�a en el test de memoria (California Verbal Learning Test, Wechsler Memory Scale), atenci�n y concentraci�n (Symbol Digit Modalities), habilidad conceptual (Booklet Categories Test), y funci�n motora psicomotora y de la percepci�n (Block Design Subtest of the WAIS and Purdue Pegboard). Las puntuaciones iniciales estaban dentro del intervalo normal en algunos de estos tests (ej. Wechsler Memory Scale ) pero sin embargo mejoraban despu�s del tratamiento; Esto demostraba que algunos pacientes con p�rdida de memoria subjetiva que no era aparente en el test neuropsicol�gico inicial pod�an, a pesar de todo, beneficiarse del tratamiento antibi�tico. Es digno de destacar que muchos pacientes con d�ficit cognitivos no ten�an evidencia cl�nica de enfermedad focal del SNC. EEG's, los estudios del LCR, y la mayor�a de las otras pruebas de laboratorio eran a menudo normales, RM eran anormales en muchos de los pacientes con alteraci�n de la memoria moderada a severa. Las anomalias en RM, que pueden ser indistinguibles de aquellas vistas entre pacientes con esclerosis m�ltiple, indicaban edema o inflamaci�n sugiriendo que los pacientes de la enfermedad de Lyme pueden estar sufriendo de una encefalomielitis inflamatoria moderada. Finalmente, debe hacerse notar que algunos pacientes incluso despu�s de un curso de antibi�ticos intravenoso contin�an teniendo deterioro de la memoria demostrable en test neuropsicol�gicos (Selective Reminding Test) (20).
El curso y severidad de la enfermedad puede variar. En la mayor�a de los casos la enfermedad de Lyme si se trata pronto es una enfermedad pasajera con s�ntomas moderados y sin secuelas a largo plazo. En una proporci�n menor de pacientes, el curso puede ser cr�nico y severo. Los casos declarados han asociado una gran variedad de s�ndromes neurol�gicos a la enfermedad de Lyme tard�a, incluyendo ceguera (21), s�ndrome parecido a la desmielinizaci�n progresiva (imitando esclerosis m�ltiple) (2) o esclerosis lateral amiotr�fica (22)), Guillian-Barre (23), demencias progresivas (24), desordenes convulsivos (25), infartos (26), y desordenes extrapiramidales (27). Borrelia burgdorferi puede causar encefalomielitis y se caracteriza por par�lisis parcial esp�stica, ataxia, deterioro cognitivo, disfunci�n de la vejiga, y neuropat�a craneal (28). Finalmente, puede ocurrir transmisi�n de Borrelia burgdorferi a trav�s de la placenta y s�lo raramente ocasiona da�o al feto, se ha asociado la muerte neonatal con la borreliosis de Lyme bas�ndose en el cultivo positivo de muestras de la corteza frontal(29).
Tests de Laboratorio
Como Borrelia burgdorferi es dif�cil de cultivar, los m�dicos usan m�todos indirectos para detectar las espiroquetas. Los tests de anticuerpos como la inmunofluorescencia indirecta y el ELISA, inicialmente se pens� que ser�an los test de laboratorio fiables para el diagn�stico de la borreliosis de Lyme. Actualmente est� admitido que estos test dan resultados tanto falsos positivos como falsos negativos (5). Adem�s, los resultados de distintos laboratorios sobre la misma muestra pueden ser muy variables, dando uno no reactivo y otro t�tulo significativo de anticuerpos. La borreliosis de Lyme seronegativa, antiguamente una fuente de controversia, es ahora reconocida como un problema diagn�stico (30). Los pacientes pueden tener enfermedad cl�nica a pesar de no presentar anticuerpos ni en suero ni en LCR. Un art�culo reciente describe 6 pacientes que eran seronegativos y negativos a anticuerpos en LCR que a continuaci�n mostraron tener evidencia de espiroquetas en LCR en base a un PCR positivo (31).
El Western blot se usa a menudo para confirmar los resultados positivos de un ELISA o IFI, aunque �ste tambi�n puede ser falso negativo o falso positivo. Cuando se sospecha de meningopolineuritis o encefalomielitis, se deber�a intentar la determinaci�n de anticuerpos intratecales. El Liquido espinal puede mostrar pleocitosis mononuclear y/o elevados t�tulos de IgG o IgM frente a Borrelia burgdorferi. En los casos de encefalitis puede haber hallazgos en TC y RM, as� como ralentizaci�n del EEG y descargas epil�pticas. Sin embargo, como antes se apuntaba, no siempre se encuentran anomal�as objetivas ni serol�gicas. La tinci�n de plata se ha usado para detectar las espiroquetas en los tejidos, pero el rendimiento es escaso. El PCR (31), que amplifica una secuencia diana de ADN espec�fica para la enfermedad de Lyme, promete, como instrumento sensible y potencialmente espec�fico para identificar Borrelia burgdorferi., La utilidad comercial de este test, dadas las marcadas dificultades en evitar contaminaci�n que causa falsos positivos, est� a�n por ser determinada.
Tratamiento
La enfermedad de Lyme es tratable con antibi�ticos, sin embargo el tratamiento puede ser menos efectivo en la fase tard�a de la enfermedad (32). Los antibi�ticos orales, como la amoxiciclina y la doxiciclina, se consideran efectivos para la etapa temprana de la enfermedad. Cuando est� afectado el sistema nervioso central, est� indicado el tratamiento antibi�tico intravenoso con cefalosporinas de tercera generaci�n, como la ceftriaxona s�dica, por al menos 10 d�as a 3 semanas. Actualmente hay estudios recientes sugiriendo que se pueden necesitar cursos m�s prolongados de tratamiento, as� como cursos repetidos si los s�ntomas recurren (2,33,42). Al comienzo del tratamiento antibi�tico los pacientes pueden experimentar un repentino empeoramiento de los s�ntomas. Esta reacci�n del tipo Jarich-Herxheimer se piensa que es una respuesta inflamatoria a la rotura de las espiroquetas (33).
Los pacientes que reciben antibi�ticos temprano en el curso de la enfermedad tienden a no tener mayores complicaciones tard�as, aunque un porcentaje desconocido de pacientes tratados precozmente, a pesar de todo, desarrollan complicaciones tard�as. En la actualidad se piensa que las reca�das se deben a la presencia continuada de espiroquetas (2,42). A pesar de que la mayor�a de pacientes mejoran con la medicaci�n, un subgrupo de ellos con la enfermedad de Lyme tard�a puede no mejorar tras un curso de antibi�ticos intravenosos (2).
Manifestaciones Psiqui�tricas
Una revisi�n de la literatura mundial sobre las manifestaciones psiqui�tricas de la borreliosis de Lyme sugiere que los problemas psiqui�tricos pueden ser un rasgo destacado de �sta. La literatura consiste en su mayor parte en informes de casos y secuencias cortas, por eso debe ser considerado como sugestivo m�s que como definitivo.
En 1930 fue descrito un paciente que 3 meses despu�s de una erupci�n cut�nea ECM adquiri� una encefalitis con s�ntomas psic�ticos y notables anomal�as del LCR (34). M�s recientemente, fue descrito un paciente con borreliosis de Lyme cuyo cuadro cl�nico era indiferenciable de una esquizofrenia end�gena (35). La paranoia y halucinaciones del paciente remitieron despu�s de una semana de tratamiento antibi�tico con ceftriaxona, pero a continuaci�n el paciente mostraba un s�ndrome org�nico cerebral moderado.
En Europa, dos art�culos recientes establecieron que los s�ntomas psiqui�tricos pueden ser un aspecto destacado de la borreliosis de Lyme, incluyendo depresi�n y psicosis (36,37). Kohler describi� una presentaci�n de s�ntomas psiqui�tricos en paralelo a los neurol�gicos. En el estadio I, fibromialgia, fasciculaciones musculares dolorosas, y ligera depresi�n pueden ser dominantes en el cuadro cl�nico. En el estadio II, puede ocurrir una meningopolineuritis linfoc�tica junto con un desorden psiqui�trico org�nico, como un s�ndrome afectivo o un s�ndrome de personalidad org�nico. En el estadio III, la encefalitis y mielitis cr�nica puede estar acompa�ada por s�ndromes psiqui�tricos severos, tal como psicosis org�nica, demencia, y anorexia nerviosa. Estas presentaciones est�n basadas en observaciones cl�nicas no en estudios sistem�ticos.
En los Estados Unidos, Pachner (38) present� dos pacientes cuyos s�ntomas eran marcadamente psiqui�tricos. Un chico de 12 a�os con artritis de Lyme confirmada y tratada con antibi�ticos orales a continuaci�n desarroll� depresi�n y anorexia. Despu�s de ser admitido en un hospital psiqui�trico con el diagn�stico de anorexia nerviosa, le fueron encontrados test serol�gicos positivos para Borrelia burgdorferi. El tratamiento con un curso de 14 d�as de antibi�ticos intravenosos condujo a la resoluci�n de su depresi�n y anorexia; su mejor�a fue ininterrumpida en un seguimiento de 3 a�os. Un hombre de 21 a�os seropositivo para Borrelia burgdorferi adquiri� progresiva confusi�n, agitaci�n, desorientaci�n, risa inapropiada y arrebatos violentos, una biopsia del l�bulo temporal revel� espiroquetas. El tratamiento con penicilina intravenosa result� en una vuelta a la normalidad en tres meses.
En un estudio de 27 pacientes con neuroborreliosis tard�a efectuado en los EEUU, 33% estaban deprimidos basados en su puntuaci�n en el Minnesota Multiphasic Personality Inventory (2). 89% de estos 27 pacientes ten�an evidencia de encefalopat�a moderada, caracterizada por p�rdida de memoria (81%), somnolencia diurna excesiva (30%), irritabilidad extrema (26%), y dificultad para encontrar palabras (19%). Estudios controlados indican significativamente m�s depresi�n entre pacientes con borreliosis de Lyme tard�a que entre controles normales (20) y otros pacientes cr�nicamente enfermos (39).
Lo que confunde en el diagn�stico acertado es el hecho de que muchos de los s�ntomas prominentes de la enfermedad de Lyme comparte caracter�sticas con la enfermedad depresiva, irritabilidad, fatiga, inestabilidad emocional, concentraci�n pobre, problemas de memoria, y sue�o alterado (2). Descartar la enfermedad de Lyme como causa de estos s�ntomas depresivos puede ser complicado porque los tests serol�gicos actualmente disponibles son inadecuados, una tercera parte de todos los pacientes no recuerdan una erupci�n cut�nea o picadura de garrapata, y un largo periodo de inactividad puede preceder los s�ntomas tard�os. Incluso cuando el diagn�stico de la enfermedad de Lyme est� claro, el tratamiento �ptimo de estos s�ntomas depresivos es problem�tico porque en muchos pacientes los s�ntomas persisten incluso despu�s del curso est�ndar de 3 semanas de antibi�ticos. Los psiquiatras actualmente no tienen una gu�a de como tratar a estos pacientes. Mientras que algunos doctores sienten que estos s�ntomas depresivos en el contexto de la enfermedad de Lyme son una evidencia de infecci�n diseminada persistente, otros piensan que estos representan una respuesta emocional secundaria a tener una enfermedad seria. Si lo primero es cierto el tratamiento adecuado consistir�a en m�s antibi�ticos, mientras que si lo �ltimo es cierto la psicoterapia y/o la terapia antidepresiva ser�a el tratamiento de elecci�n. El demorar el tratamiento antibi�tico adicional debido a una evaluaci�n incorrecta puede facilitar que una enfermedad aguda evolucione a cr�nica (2).
En conclusi�n, se necesita claramente un estudio sistem�tico adicional para comprender mejor la prevalencia y patofisiolog�a de los problemas psiqui�tricos entre los pacientes con borreliosis de Lyme y para identificar el tratamiento �ptimo. Una revisi�n juiciosa de la literatura indica que alteraciones del humor, memoria, y sue�o son caracter�sticas destacadas de esta enfermedad. Si Borrelia burgdorferi adem�s causa desordenes psic�ticos, y alteraciones en la alimentaci�n, queda como cuesti�n pendiente. La neuros�filis, tambi�n causada por una espiroqueta, se sabe que est� asociada con problemas de memoria, depresi�n, man�a, psicosis, y cambios de personalidad, como irritabilidad, inestabilidad emocional y apat�a(40). Dadas las extraordinarias analog�as entre la s�filis y la borreliosis de Lyme, es posible que todo el surtido de s�ntomas psiqui�tricos vistos en la neuros�filis pueda tambi�n reconocerse pronto como caracter�sticas de la borreliosis de Lyme.
PARTE II. LEXPERIENCIA CL�NICA DE LA ENFERMEDAD DE LYME: LAS PERSPECTIVAS DEL PACIENTE Y EL PAPEL DEL PSIQUIATRA (JENIFER A. NIELDS)
El prop�sito de esta secci�n es familiarizar mejor al cl�nico con algunos de los t�picos, a veces extravagantes s�ntomas neuropsiqui�tricos vistos en la fase tard�a de la enfermedad de Lyme as� como algunos de los estreses psicol�gicos que aspectos espec�ficos de esta enfermedad y su tratamiento provoca en los pacientes y sus familias. Los Psiquiatras deben estar alerta a estos aspectos cl�nicos de la enfermedad para no fallar en el diagn�stico de la enfermedad de Lyme en pacientes en los que se presentan padecimientos primariamente psiqui�tricos, y para ofrecer una atenci�n m�s efectiva en pacientes con la enfermedad diagnosticada, Como consecuencia, esta secci�n es descriptiva; est� basada en entrevistas cl�nicas con pacientes adultos y pedi�tricos y sus familias as� como descripciones por escrito de entre aproximadamente 200 pacientes seropositivos que contestaron. Se presentar� la periodicidad de los s�ntomas extra�da de una muestra inicial de 85 pacientes seropositivos con s�ntomas cl�nicos de la etapa tard�a de la enfermedad de Lyme. Una descripci�n detallada de estos cuestionarios y resultados detallados se public� en otro lugar. La periodicidad no puede considerarse representativa de los pacientes con enfermedad de Lyme en general, sino de un grupo con enfermedad severa, de larga duraci�n o cr�nica.
FENOMENOLOGIA
Entre los encuestados a trav�s del cuestionario, algunos describ�an s�ndromes indiferenciables de: gran depresi�n, ansiedad generalizada o ataques de p�nico. Los pacientes tambi�n describ�an una gran variedad de otros s�ntomas neuropsiqui�tricos, y de entre todos los s�ntomas ser� detallado aqu� el que sea predominante y peculiar. (Los s�ntomas artr�ticos, dermatol�gicos y cardiacos no se contemplar�n.) No todos los s�ntomas neuropsiqui�tricos, a continuaci�n, son espec�ficos de la enfermedad de Lyme, esta lista no es global, pero contempl�ndolos juntos suministran un patr�n t�pico de los casos de nuestro estudio.
Fatiga y p�rdida de memoria
Uno de los s�ntomas m�s comunes en nuestra muestra fue la fatiga (94%) Y problemas de memoria (83%). En ocasiones la fatiga es relativamente leve, permitiendo al paciente continuar trabajando, quiz� con una capacidad disminuida.
Otras veces, los s�ntomas son muy severos, tanto que el paciente debe estar en cama debido a la intratable fatiga. Los problemas de memoria, tambi�n pueden ser moderados o bastante severos. Una mujer de nuestra muestra que era telefonista desde hac�a 20 a�os, declar� que repentinamente dejo de ser capaz de recordar como transferir llamadas. En el caso de esta mujer los problemas de memoria se resolvieron completamente tras el tratamiento antibi�tico.
El diagn�stico diferencial entre la fatiga y problemas de memoria debidos a infecci�n activa por Borrelia frente al producido por otras enfermedades, como la depresi�n funcional o el s�ndrome de fatiga cr�nica, es importante. Los pacientes con infecci�n activa por Borrelia que tienen fatiga y s�ntomas de memoria pueden responder bien a tratamiento antibi�tico mientras que para los pacientes con un s�ndrome no relacionado con Lyme dicho tratamiento podr�a ser no beneficioso. Una historia de exposici�n a garrapatas, serolog�as positivas, eritema migratorio, y otros s�ntomas neurol�gicos o artr�ticos asociados pueden alertar al cl�nico para el diagn�stico de la enfermedad de Lyme. Si la enfermedad de Lyme ha sido diagnosticada y el paciente tiene s�ntomas persistentes despu�s de haber recibido previamente un curso de antibi�ticos "adecuado", algunos cl�nicos no recomendar�n m�s antibi�ticos adicionales (basados en la hip�tesis autoinmune post-infecciosa) mientras que otros pueden recomendar tratamiento continuado hasta que los s�ntomas remitan (Basados en la hip�tesis de la infecci�n persistente secuestrada). Las respuestas al tratamiento pueden hacer dif�cil calibrar entre ambas debido a la fluctuaci�n en la sintomatolog�a que ocurre incluso en la enfermedad de Lyme no tratada, y porque la respuesta cl�nica a un tratamiento antibi�tico efectivo puede demorarse en algunos casos.
Fotofobia
Como en varias otras infecciones y/o afecciones del SNC (ej. meningitis, migra�a, psitacosis, tifus, Fiebre de las Monta�as Rocosas), la fotofobia puede ser una caracter�stica destacada. En nuestra muestra, 70% de los pacientes refiri� fotofobia. La gravedad de este s�ntoma puede ser bastante contundente, y puede haber variantes, incluso respuestas idiosincr�sicas a particulares tipos de luz. los pacientes pueden necesitar llevar gafas de sol, incluso en interiores, incluso de noche. Varios pacientes declararon sentirse d�biles o mareados en particular al exponerse a luces fluorescentes, haci�ndoles dif�cil ir a supermercados u otros lugares p�blicos. Advertencia: dicho paciente debi� ser referido a un psiquiatra debido a lo que parec�a como agorafobia. Algunos pacientes han desarrollado ataques de p�nico que parec�an estar desencadenados por estimulaci�n sonora o luminosa- especialmente luces brillantes que parpadean, como las luces fluorescentes- y que se resolvieron a continuaci�n al tratamiento antibi�tico. Otros han desarrollado nauseas en respuesta, de nuevo, a luces que parpadean, luces fluorescentes, TV o monitores de ordenador, luz estrobosc�pica durante EEG o las luces de los coches circulando en sentido contrario del tr�fico. La hipersensibilidad a la luz puede ser incapacitarte o meramente incomoda. Esto puede impedir conducir de noche o salir al exterior durante el d�a o puede hacer lo que es una rutina normal o incluso una actividad placentera parecer insoportable.
Sensibilidad sonora
Un m�s distintivo, algo menos com�n pero a menudo muy intenso, s�ntoma declarado en el 48% de nuestra muestra, es la hipersensibilidad y/o respuesta idiosincr�sica a la estimulaci�n sonora. Un ni�o desarroll� una sensibilidad sonora tan severa que una conversaci�n normal era ensordecedora para �l; el llevaba puestos auriculares y pon�a almohadas sobre su cabeza para apartar el sonido. A una mujer incluso el sonido de otra persona respirando le parec�a insoportable. En su caso, la sensibilidad sonora tambi�n inclu�a v�rtigo, nausea y nistagmo en respuesta a los sonidos. Alg�n sonido repentino, como el timbre del tel�fono, y algunos sonidos caseros, como el del agua del grifo corriendo, pod�a causarle caidas o tener nauseas. Este peculiar cortacircuito de las funciones auditivas y vestibulares del o�do interno se conoce como fen�meno Tullio. Este fen�meno se ha considerado patognom�nico de la s�filis (43) pero, como parece, puede ocurrir tambi�n en la enfermedad de Lyme (41), y as� provee un ejemplo m�s de" la nueva gran imitadora", la enfermedad de Lyme, imitando a la vieja "gran imitadora", (1).
Hipersensibilidad sensorial
Como se hab�a descrito previamente en enfermedades causadas en otras especies de Borrelia (44), la hipersensibilidad tambi�n puede ocurrir en otras modalidades sensoriales: tacto, gusto y olfato. Anomal�as en el gusto y olfato ocurren en el 33% y el 25% de nuestra muestra, respectivamente. Los alimentos pueden saber anormalmente agrios o amargos, los aromas pueden parecer demasiado intensos y nocivos. Tambi�n suceden alteraciones en la percepci�n o procesamiento de otros tipos de estimulaci�n sensorial. Una paciente, antes de darse cuenta de que ella estaba afectada por la enfermedad de Lyme, noto un d�a que su coche estaba vibrando con inusual violencia. Ella llevo el coche urgentemente al mec�nico, pensando que los amortiguadores estaban estropeados, o los rodamientos perdidos y que podr�a ser peligroso continuar conduciendo el coche esas condiciones. Como se pudo ver, no hab�a nada estropeado en el coche. El problema estaba en la paciente que repentina e involuntariamente hab�a desarrollado una intensa sensibilidad a las vibraciones. Ella a continuaci�n se hizo consciente de esta intensa sensaci�n de vibraci�n tambi�n en otros contextos. Cuando finalmente se le diagnostic� la enfermedad de Lyme, este s�ntoma, junto con otros m�s comunes de la enfermedad de Lyme, se resolvi� con tratamiento antibi�tico.
Muchos pacientes refer�an cambios de humor y comportamiento durante el curso de la enfermedad. En nuestra muestra, el 64% de los pacientes declararon irritabilidad aumentada y/o inestabilidad emocional en asociaci�n con s�ntomas de irritaci�n men�ngea: rigidez cervical y dolor de cabeza. Los cambios de humor y comportamiento son a menudo tan severos y penetrantes como para constituir un cambio de personalidad. A menudo una repentina e intensa irritabilidad se desencadena por estimulaci�n sensorial en pacientes que son intensamente sensibles al ruido, tacto o luz pero pueden ocurrir tambi�n sin provocaci�n y aparentemente de forma inexplicable. Un hombre, intensamente sensible al ruido, fue tan intensamente molestado por el ruido que hac�a su hijo de 3 a�os que le levant� y le sacudi� en un repentino arrebato de violencia sin precedentes. Su esposa se conmocion� y alarmo por este comportamiento, as� como el propio paciente. Una mujer, normalmente reservada y dispuesta a ayudar, un d�a en el trabajo se volvi� incontroladamente irritable, y se encontr� a si misma gritando a su jefe de un modo inusual. Otros se han encontrado a si mismos, estallando en l�grimas, en ocasiones varias veces al d�a, en lo que parec�a una m�nima provocaci�n.
Inversi�n de palabras hablando y/o inversi�n de letras escribiendo
Este s�ntoma extra�o, idiosincr�sico pero bastante com�n, fue referido por el 69 % de nuestra muestra. Pacientes sin historia previa de dislexia se han encontrado a s� mismos escribiendo letras al rev�s, invirtiendo n�meros o invirtiendo rutinariamente la primera y segunda letras de una palabra. Una paciente recordaba tambi�n haber intercambiado sus zapatos: poniendo el zapato izquierdo en el pie derecho y el zapato derecho en el pie izquierdo antes de percatarse de su error. Esta paciente tambi�n experiment� lo que podr�a ser entendido como inversi�n en secuencias temporales: por ejemplo decir la palabra ma�ana cuando quer�a decir ayer y viceversa.
Desorientaci�n espacial
Descrito en el 57% de nuestra muestra. Un escenario no poco com�n es el de un paciente que, no recordando la erupci�n cut�nea o los s�ntomas seudo-gripales, ha experimentado algunos achaques y dolores y/o problemas de memoria pero no ha prestado mucha atenci�n a estos s�ntomas hasta haberse encontrado a si mismo, en dos d�as consecutivos, perdido en su propio vecindario, o en el camino al trabajo. Tal escenario sugiere un desarreglo de la orientaci�n topogr�fica y memoria geogr�fica como la observada entre pacientes con disfunci�n del l�bulo parietal (45). Los pacientes han descrito, as� mismo, otras conductas que parecen relacionarse con alteraciones del esquema cuerpo-ambiental. Un hombre joven contaba que continuamente chocaba con objetos situados al lado izquierdo de su cuerpo, cay�ndosele objetos de su mano izquierda a pesar de no tener debilidad en esa mano y que ocasionalmente colocaba objetos, como un cart�n de leche, varios cent�metros fuera del borde de una mesa con el resultado de que podr�a caer al suelo. Estas dificultades remitieron completamente siguiendo un tratamiento antibi�tico adecuado.
Fluctuaciones en los s�ntomas
Esta puede ser una de las m�s frustrantes y desconcertantes aspectos de la enfermedad. Un paciente con estadio tard�o de la enfermedad de Lyme podr�a sentirse completamente agotado un d�a, y al d�a siguiente ser capaz de funcionar casi con normalidad y al siguiente experimentar tal confusi�n mental que ser�a incapaz de centrarse ni siquiera en la m�s sencilla de las tareas. A veces las fluctuaciones pueden ser provocadas por el ejercicio o el estr�s o la exposici�n a est�mulos sensoriales o el inicio de tratamiento antibi�tico, pero otras veces no se puede encontrar una explicaci�n. Las fluctuaciones hacen imposible a los pacientes hacer planes, y pueden hacer parecer a los amigos, profesores, familiares, o incluso a los propios pacientes como si los s�ntomas fueran algo bajo control voluntario o como si fueran de origen hist�rico. Por supuesto, los factores psicol�gicos, tambi�n pueden influenciar la sintomatolog�a, pero las fluctuaciones son t�picas sin tener en cuenta el estado mental.
Tales vicisitudes avivan un problema particular en ni�os que pueden experimentar deterioros cognitivos fluctuantes: Problemas de memoria a corto plazo, dificultad para encontrar palabras, dislexia, problemas de c�lculo, o incapacidad para concentrarse. Los m�todos escolares son en general ignorantes de los aspectos cognitivos de la etapa tard�a de la enfermedad de Lyme y, en particular de la manera en que los aspectos cognitivos pueden fluctuar de un d�a para otro en un chico determinado. Los profesores pueden asumir que el chico es taciturno o poco cooperativo. La din�mica familiar, tambi�n puede ser complicada por las expectativas confusas del miembro enfermo, y pueden generar resentimientos cuando el estatus funcional, estado de �nimo y su habilidad para participar en la vida familiar se muestra inexplicablemente impredecibles. Los pacientes y miembros de la familia, del mismo modo, encuentran dif�cil tener sus esperanzas avivadas repetidamente por una mejor�a cl�nica transitoria, s�lo para verse defraudados de nuevo por un recrudecimiento de s�ntomas debilitantes. Incluso con tratamiento, la recuperaci�n de la etapa tard�a de la enfermedad de Lyme es muy a menudo un largo proceso que implica fluctuaciones significativas en s�ntomas incluso en el contexto de una mejor�a de conjunto.
Empeoramiento de los S�ntomas Durante el Tratamiento Antibi�tico
Cerca de la mitad de los pacientes de nuestra muestra declararon un empeoramiento transitorio de los s�ntomas neuropsiqui�tricos durante los primeros d�as del tratamiento antibi�tico. El empeoramiento de los s�ntomas durante la iniciaci�n del tratamiento antibi�tico se piensa que es una variante de la reacci�n de Herxheimer como la observada en el tratamiento de la s�filis (33). En la enfermedad de Lyme, sin embargo, esta reacci�n del tipo Herxheimer puede ser bastante prolongada- durando unos cuantos d�as o m�s- y puede ser terrible para el paciente que est� expectante de una resoluci�n y no un empeoramiento, de sus s�ntomas. La reacci�n puede ser algunas veces dif�cil de distinguir de una reacci�n al�rgica a la medicina, una diferenciaci�n con obvias y cruciales implicaciones en el tratamiento.
Estas reacciones de tipo Herxheimer pueden experimentarse como un empeoramiento de los s�ntomas psiqui�tricos: algunos pacientes de nuestra muestra experimentaron ataques de p�nico su primera y �nica vez cuando comenzaron con antibi�ticos. Otros han declarado una intensificaci�n de sus s�ntomas depresivos, suicidas o de ansiedad. Muchos refirieron una respuesta aumentada al sobresalto y fotofobia durante los primeros pocos d�as del tratamiento antibi�tico.
Incertidumbre en cuanto al Diagn�stico y Tratamiento
Hay un gran desconocimiento acerca de la enfermedad de Lyme en la actualidad, y los expertos discrepan en cuanto a su diagn�stico y control. Algunos pacientes permanecen seronegativos, por una variedad de razones (algunas conocidas, otras desconocidas) (30) y por lo tanto se quedan sin diagn�stico y sin tratamiento por largos periodos de tiempo. La literatura m�dica actual documenta que algunos pacientes, a�n siguiendo lo que presumiblemente es un tratamiento adecuado, contin�an desarrollando s�ntomas de la etapa tard�a, algunas veces meses o a�os (2). Incluso ahora, algunos M�dicos piensan que la as� llamada enfermedad de Lyme seronegativa es bastante com�n, mientras otros que es pr�cticamente inexistente. Algunos m�dicos creen que cursos prolongados de antibi�ticos pueden ser necesarios en la enfermedad de Lyme tard�a (33,46), y otros recalcan lo poco espec�fico de los s�ntomas de la enfermedad de Lyme (similar a la fibromialgia o al s�ndrome de fatiga cr�nica), considerando tal tratamiento en muchos casos como excesivo y no razonable (47). A los pacientes se les dice que la enfermedad de Lyme es f�cilmente curable con antibi�ticos y que preocuparse m�s por ello es una cuesti�n de "ansiedad de Lyme" (48); Ellos deben aprender de otras fuentes que la infecci�n de Lyme en algunos casos puede producir una enfermedad cr�nica, gravemente debilitante, y quiz�s irreversible (2). Semejante multitud de incertidumbres en cuanto a diagn�stico, tratamiento y pron�stico en esta era de la historia de la enfermedad de Lyme ponen al paciente en una dif�cil posici�n. El paciente puede recibir recomendaciones contradictorias de fuentes acreditadas y no saber que hacer. Le pueden decir que sus s�ntomas no est�n relacionados con la enfermedad de Lyme. Le pueden contar que no hay una causa m�dica para sus quejas y ser referido a un psiquiatra. Y, especialmente dado que la enfermedad de Lyme puede de hecho afectar al cerebro y manifestarse como depresi�n o confusi�n o irritabilidad, puede ser dif�cil no s�lo para el cl�nico sino tambi�n para el propio paciente reconocer los efectos de la enfermedad de sus reacciones emocionales a la misma. Algunos pacientes, que han sido tratados efectivamente con posterioridad, han dicho que, antes de ser diagnosticados, ellos hab�an temido que se estaban volviendo locos.
�C�MO PUEDE EL PSIQUIATRA SER DE AYUDA?
Es importante hacer una clara evaluaci�n diagn�stica del alcance de los problemas que un paciente acarrea. En casos donde el diagn�stico es desconocido o incierto o donde el cuadro psiqui�trico es at�pico, los aspectos de la historia m�dica, como vivir en un �rea end�mica, excursionismo, exposici�n a garrapatas, dolor cervical o una historia pasada de inflamaci�n de rodilla podr�a alertar al cl�nico de la posibilidad de la enfermedad de Lyme. Si se sospecha de la enfermedad de Lyme, es esencial una minuciosa evaluaci�n m�dica.
Entre los pacientes que se presentan en el psiquiatra con un diagn�stico conocido de la enfermedad de Lyme, algunas dolencias, como irritabilidad o depresi�n con alteraci�n del sue�o o hipersensibilidad a los est�mulos sensoriales, pueden estar directamente relacionados con el proceso de la enfermedad. Otros problemas, como comportamiento depresivo, sentimiento de incompetencia, amargura o culpabilidad pueden ser efectos secundarios de padecer una enfermedad cr�nica severa. Tales problemas pueden resultar de alteraciones del estatus funcional, perdida de las relaciones sociales, una din�mica familiar problem�tica precipitada por la enfermedad. El psiquiatra puede ayudar al paciente a afrontar estos problemas, por ejemplo, por un proceso de lamento y aceptaci�n, por reframing cognitivo (usar la imaginaci�n para recrear un desenlace diferente a un hecho pasado) o por reajuste ocupacional y una redistribuci�n de las responsabilidades familiares. La medicaci�n psicotr�pica puede ser de ayuda como adyuvante en el tratamiento m�dico de la enfermedad de Lyme. Los mas frecuentemente usados son los ansiol�ticos, antidepresivos en peque�as dosis para el dolor y dormir y a altas dosis para la gran depresi�n. Dado que la enfermedad de Lyme puede causar trastornos de la conducci�n, es de particular importancia obtener un electrocardiograma antes de comenzar el tratamiento con antidepresivos tric�clicos. Cuando los pacientes sufren de irritabilidad relacionada con hiperacusia sensorial, como se describi� anteriormente, puede ser de utilidad ayudar a estos pacientes a identificar los desencadenantes y evitarlos en lo posible. Puede ser tambi�n de gran ayuda, precisamente explicar al paciente y/o sus familiares que semejante irritabilidad y el resultante cambio de comportamiento puede de hecho ser por efecto de la enfermedad. Un hombre que adquiri� una irritabilidad extrema relacionada con hiperacusia auditiva: Su mujer recordaba haber pensado"este no es el hombre con el que me case". Ella dudaba que pudiera seguir viviendo con �l si su cambio de personalidad persist�a. Incluso despu�s de que �l hubiera sido tratado y regresara a la normalidad, los dos marido y mujer segu�an recelosos hasta que ellos encontraron una explicaci�n para el cambio: que tuvo que ver con la enfermedad, y que no era algo inexplicable, una parte oscura del propio hombre que apareci� recientemente.
La terapia de familia puede estar indicada especialmente cuando esta afectado un ni�o enfermo. Los hermanos pueden sentir que se les da menos de lo debido por una relativa p�rdida de atenci�n, mientras que el ni�o enfermo puede envidiar y estar resentido con sus hermanos o hermanas por sus habilidades o falta de sufrimiento f�sico.
La terapia de pareja puede estar indicada en algunos casos. La mayor�a de los pacientes declaran una significativa disminuci�n de la libido. Esto puede producir frustraci�n, alienaci�n y enfado en el esposo, y puede en alg�n caso dificultar a algunas parejas el mantener su intimidad. Puede haber un sentido de perdida difuso en ambas partes que es entonces diferido y experimentado como enfado o resentimiento contra el esposo. Los fundamentos que hab�an servido bien a los c�nyuges durante la mayor parte del matrimonio, pueden verse doblegados por los m�ltiples ajustes que demanda la enfermedad; Las parejas pueden necesitar ayuda en buscar maneras alternativas de hacerle frente e interactuar.
Muchos pacientes se han sentido abandonados por sus m�dicos cuando el diagn�stico fue incierto o el tratamiento no fue completamente curativo. Otros han tenido que ver muchos doctores diferentes hasta que uno fue capaz de poner juntos la diversidad de sus s�ntomas y lleg� a un diagn�stico. Varios pacientes han dicho que lo peor que ha tenido que soportar- m�s que el dolor y la incapacidad-Ha sido el sentimiento de que ellos estaban alterados de alg�n modo inexplicable en sus emociones, personalidad y su habilidad para funcionar, sin esperanza de encontrar una causa o una cura, y sin un doctor que guardara respeto por su problema, pudiera o no resolverlo. Para algunos pacientes, adem�s, las ambig�edades que rodean el diagn�stico y tratamiento y el consecuente sentido de abandono por la profesi�n m�dica fueron los aspectos m�s inquietantes de la experiencia de la enfermedad. El psiquiatra puede ser de ayuda prestando apoyo respetuoso a tales pacientes, escuchando y ayud�ndoles a poner en claro sus opciones.
CONCLUSION
En la mayor�a de los casos la enfermedad de Lyme cuando es tratada precozmente es una enfermedad moderada sin secuelas a largo plazo. Sin embargo, cuando se identifica ya en su etapa tard�a algunos de los s�ntomas de la enfermedad pueden ser menos sensibles al tratamiento antibi�tico, produciendo una enfermedad cr�nica incapacitarte. De los precedentes ejemplos cl�nicos, tendr�a que quedar claro que la enfermedad de Lyme, particularmente cuando afecta al sistema nervioso central, puede ser una enfermedad extremadamente debilitante, extra�a, aterradora y desconcertante en algunos pacientes. Se puede presentar en una gran variedad de maneras, y los s�ntomas pueden fluctuar de manera dram�tica e impredecible. Al mismo tiempo, hay patrones de su aparici�n que pueden sugerir el diagn�stico en casos donde los resultados de laboratorio no son concluyentes. Demasiada incertidumbre rodea el diagn�stico y tratamiento de la enfermedad de Lyme en esta fase de su historia, y tal incertidumbre se a�ade a la agon�a que la enfermedad causa al paciente. La enfermedad de Lyme es acertadamente llamada la "nueva gran imitadora" y puede imitar las enfermedades psiqui�tricas no menos que las m�dicas. Los psiquiatras que trabajan en �reas end�micas, est�n bien aconsejados, para tener en mente la enfermedad de Lyme como parte de su diagn�stico diferencial para un amplio rango de afecciones que incluyen, por ejemplo, ataques de p�nico, somatizaci�n, depresi�n y demencia, especialmente en casos que son at�picos o por otra parte sugestivos de enfermedad sist�mica. Debe tenerse en cuenta tambi�n que se est�n descubriendo y describiendo nuevas manifestaciones cl�nicas de la enfermedad de Lyme. En casos de enfermedad de Lyme conocida, es importante para los psiquiatras adoptar un enfoque global para el tratamiento, ya que se ven afectados por la enfermedad muchos aspectos de la vida f�sica, emocional, cognitiva, familiar, sexual, social y ocupacional del paciente.
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