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Author Topic: Las Manifestaciones Neuropsiquitricas de la Borreliosis de Lyme
CaliforniaLyme
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The NeuroPsychiatric manifestations of Lyme Borreliosis by Brian Fallon- in Spanish

Translated by Miguel Angel Ramrez Ortega, DVM. Avila (Espaa) (SPAIN)
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Las Manifestaciones Neuropsiquitricasde
de la Borreliosis de Lyme

Brian A. Fallon, M.D.
Department of Psychiatry, College of Physicians and Surgeons of Columbia
University, and Division of Therapeutics, New York State Psychiatric Institute,
New York, New York.,

Jenifer A. Nields, M.D.,
Joseph J. Burrascano, M.D.
Southampton Hospital,
Southampton, New York.,

Kenneth Liegner, M.D.
Northern Westchester Hospital Center,
Mt. Kisco, New York.

Donato DelBene, B.A.
Department of Psychiatry, College of Physicians and Surgeons of Columbia
University, and Division of Therapeutics, New York State Psychiatric Institute,
New York, New York.,

Michael R. Liebowitz, M.D.
Department of Psychiatry, College of Physicians and Surgeons of Columbia
University, and Division of Therapeutics, New York State Psychiatric Institute,
New York, New York

Traducido al espaol por: Miguel Angel Ramrez Ortega, DVM. Avila (Espaa)

Reprinted from: Psychiatric Quarterly, Vol63, No 1, Spring 1992


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La borreliosis de Lyme (Enfermedad de Lyme), enfermedad por picadura de garrapata producida por una espiroqueta,, supone una afectacin multisistmica y est aumentando rpidamente en ciertas reas de los Estados unidos. Aunque sus manifestaciones neurolgicas estn llegando a ser cada vez mejor reconocidas, sus presentaciones psiquitricas no son bien conocidas. La primera seccin de este artculo proveer una visin general de la Borreliosis de Lyme y una revisin de la literatura neuropsiquitrica relevante. La segunda seccin proveer descripciones clnicas de algunos sntomas neuropsiquitricos comunes as como una discusin de los problemas tpicamente afrontados por los pacientes de esta enfermedad. Se presentar una gua de asistencia al clnico en contacto con estos pacientes


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Desde la identificacin de la causa de la sfilis al comienzo de 1900, los psiquiatras han sido conscientes de que: (1) severos desordenes psiquitricos pueden ser causados por una infeccin del sistema nervioso central; y (2) El tratamiento antibitico precoz puede prevenir el dao neurolgico permanente. La sfilis fue conocida como la "gran imitadora" a consecuencia de sus manifestaciones mltiples imitando otras enfermedades. El da de hoy ha emergido una nueva epidemia que tiene manifestaciones mltiples y ha sido apodada "la nueva gran imitadora" - borreliosis de Lyme (Enfermedad de Lyme) (1). Puesto que la borreliosis de Lyme, como la sfilis, tiene manifestaciones neuropsiquitricas, a menudo se consulta a los psiquiatras para ver estos pacientes antes de ser diagnosticados. Al ser incorrectamente etiquetados estos pacientes, como casos de desordenes funcionales psiquitricos, puede ocurrir un retraso en el inicio del tratamiento antibitico. Este retraso puede producir incapacidad severa y posiblemente dao neurolgico irreversible (2). A causa de la epidemia de la borreliosis de Lyme en reas del Estado de Nueva York y su rpida diseminacin a escala nacional (3), es necesario que los profesionales de salud mental sean conscientes de sus mltiples presentaciones tpicas y atpicas.

La Parte 1 de este artculo consiste en una vista general de la enfermedad de Lyme y en una revisin de sus manifestaciones neuropsiquitricas. La Parte 2 proporciona una ms detallada descripcin clnica de los aspectos neuropsiquitricos de la borreliosis de Lyme y sugiere vas en las que los psiquiatras pueden ser de ayuda. Los ejemplos clnicos se basan en datos recogidos de aproximadamente 200 pacientes con enfermedad de Lyme seropositiva.


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PARTE I. VISTA GENERAL (BRIAN A. FALLON)

Diagnstico

La borreliosis de Lyme causada por la espiroqueta Borrelia burgdorferi, es una infeccin normalmente transmitida por la picadura de un artrpodo infectado-sobre todo, garrapatas-. La alimentacin de una garrapata puede llevar ms de tres das y la transmisin de la enfermedad puede tomar 12-24 horas. El espectro clnico de la enfermedad incluye manifestaciones dermatolgicas, neurolgicas, oftalmolgicas, cardiacas, reumatolgicas y psiquitricas (4).

El criterio para diagnosticar la enfermedad de Lyme depende del objetivo: Para estudios de vigilancia (3), el diagnstico requiere una historia de exposicin en un rea endmica y cualquiera de estas dos: (1) Eritema crnico migratorio diagnosticado por un medico, o, (2) evidencia serolgica de exposicin a Borrelia burgdorferi y una de estas siguientes: (a) sntomas artrticos-breves ataques recurrentes de inflamacin articular o dolor articular; (b)sntomas neurolgicos como meningitis linfoctica, neuritis craneal, radiculoneuropata, y/o encfalo mielitis; o (c) defectos de conduccin cardiaca-bloqueo AV de segundo o tercer grado-.

Esta definicin, aunque til para objetivos de investigacin, es indudablemente restrictiva porque cerca de un tercio de los pacientes no recuerdan una erupcin cutnea y porque los actuales tests de diagnstico son considerados, en general, inadecuados; Produciendo falsos negativos y falsos positivos (5). De este modo, el diagnstico de la enfermedad de Lyme en este punto sigue siendo clnico y no serolgico.

Puesto que la borreliosis de Lyme es multisistmica, el diagnstico diferencial ha de ser amplio, incluyendo: infecciones virales, meningitis asptica, infeccin gonoccica, artritis reumatoide, sfilis tarda, esclerosis mltiple, Guillian-Barre, SIDA, lupus sistmico, endocarditis bacteriana subaguda, tiroiditis, Sndrome de Reiter's, fibromialgia, sndrome de fatiga crnica, y desrdenes psiquitricos. Si se trata temprano, la enfermedad puede limitarse a una erupcin cutnea asintomtica o slo de unos pocos das hasta una semana de sntomas pseudogripales. En sus estadios tardos, los pacientes pueden tener una enfermedad multisistmica, produciendo incapacidad para trabajar por meses o aos. La ms sencillo tarea puede resultar insuperable.


Distribucin

Se han encontrado Garrapatas infectadas con Borrelia burgdorferi a lo largo de los Estados Unidos y en todo el mundo (6). El nmero de casos en los Estados Unidos ha aumentado de manera dramtica desde que se comenz a mantener un registro en 1980. Entre 1985 y 1988, el nmero de estados con casos declarados de borreliosis de Lyme aument de 8 a 46 (3). Aunque distribuida por toda la nacin, ciertos estados soportan la mayor carga de la enfermedad. En 1988, por ejemplo, el estado de Nueva York fue el que dio cuenta de ms casos, contribuyendo con el 56% de los casos declarados en la nacin (3). Entre 1986 y 1989, la incidencia nacional de la enfermedad de Lyme en el estado de Nueva York ( basada en casos declarados que renen el criterio de vigilancia) aument 7 puntos. Gran nmero de casos adicionales fueron declarados que no renan el criterio de vigilancia. Estos datos indican que la enfermedad de Lyme es un problema de salud pblica que crece sin parar.

Historia

Aunque mucha gente cree que la enfermedad de Lyme fue descubierta en Lyme Connecticut en 1975, una enfermedad que se parece muchsimo a la enfermedad de Lyme fue identificada en Europa hace ms de 100 aos. En 1883, un medico alemn describi la erupcin cutnea en las formas tardas de la enfermedad de Lyme-acrodermatitis atrfica- (7). En 1909, un medico sueco describi la clsico erupcin cutnea del Lyme conocida como eritema crnico migratorio (ECM), y lo asoci a una infeccin por picadura de garrapata (8). En 1922, Dr. Garin-Bujadoux describi lo que es ahora reconocido como una forma diseminada de la enfermedad de Lyme. Su paciente desarroll ECM despus de una picadura de garrapata, seguida de una radiculopata, parlisis perifrica de un brazo, y meningitis (9). En 1941, Dr. Bannwarth describi un sndrome neurolgico similar y lo llam "meningitis crnica linfoctica" (10). Los principales signos eran dolores radiculares, meningitis linfoctica sin signos menngeos, y afectacin del sistema nervioso perifrico, particularmente parlisis facial. En Europa, la enfermedad de Lyme con manifestaciones neurolgicas ha sido descrita bajo numerosos nombres, incluyendo neuroborreliosis, el sndrome de Garin-Bujadoux y sndrome de Bannwarth's. Los estudios de laboratorio a menudo demuestran un elevado ESR, un elevado nivel de IgM en fluido espinal, y pleocitosis en el lquido cefalorraqudeo, a menudo con predominancia de linfocitos. Como discutiremos despus, estos hallazgos anormales de laboratorio no estn siempre presentes en la forma Americana de neuroborreliosis.

Aunque el primer caso declarado de erupcin cutnea ECM inducido por garrapata fue desde Wisconsin en 1970 (11). La enfermedad de Lyme comenz a ser de atencin decisiva en los Estados Unidos en 1975 cuando el Dr. Alan Steere describi lo que pareca ser una nueva enfermedad tras investigar una prevaleca inusualmente alta de presumible artritis reumatoide juvenil en Old Lyme -Connecticut-. Denominndola como la ciudad en la que ocurri la epidemia, llam a la enfermedad Artritis de Lyme (12). Al final de los 70 se admiti que la enfermedad tena manifestaciones sistmicas incluyendo componentes neurolgicas, reumatolgicas, dermatolgicas, y cardiacas y as el nombre de la enfermedad fue cambiado de artritis de Lyme a Enfermedad de Lyme. En 1982, fue identificado el agente etiolgico: Borrelia burgdorferi (4). Poco despus, los informes sealaban que la neuroborreliosis Europea estaba causada por un organismo similar, si no el mismo (13). En reconocimiento de este agente infeccioso, la enfermedad Lyme es ahora denominada borreliosis de Lyme.

Perfil Clnico

Hay una amplia variedad de sntomas asociados con la borreliosis de Lyme. Los sntomas varan enormemente, uno o ms sistemas pueden estar involucrados, y se continan describiendo nuevas manifestaciones. La progresin de la enfermedad generalmente se divide entre borreliosis temprana y tarda.


El mas reconocible de los sntomas tempranos de la enfermedad de Lyme es la erupcin cutnea, eritema crnico migratorio, el cual puede aparecer das a semanas despus de la picadura. La erupcin cutnea es tpicamente con forma de ojo de toro que puede expandirse desde su lugar de origen hasta 10 cm. o ms. Normalmente el paciente puede experimentar sntomas parecidos a la gripe- fatiga y malestar, artralgias, mialgias (dolor de espalda, rigidez de cuello), fiebre, cefaleas. Estos sntomas pueden ser leves y por tanto no darles importancia.

El paciente puede no notar ningn sntoma hasta semanas o meses despus de la picadura de garrapata original cuando ya haya comenzado la etapa tarda. Los sntomas de esta fase tarda incluyen los neurolgicos, articulares, oftalmolgicos, psiquitricos, dermatolgicos y/o cardiacos. Si no se tratan, estos sntomas pueden durar por meses o aos, a veces fluctuando con remisiones espontneas y recadas. Alrededor del 15 por ciento de los pacientes infectados desarrollan anomalas neurolgicas objetivas, sobre todo exhibiendo parte de la trada de meningitis asptica, neuritis craneal y radiculitis sensorial y motora.
La Meningitis Asptica puede comenzar con ataques recurrentes de cefaleas, rigidez cervical, fotofobia, nausea y vmito. Las cefaleas pueden fluctuar desde moderadas a severas. Las anormalidades del lquido cefalorraqudeo pueden incluir pleocitosis o linfocitosis, aumento en la tasa de sntesis, aumento de protena en lquido cefalorraqudeo, e inmunoglobulinas oligoclonales. La presin abierta puede no ser elevada (15).

La neuritis Craneal, como es la parlisis facial, puede ser unilateral o bilateral y puede aparecer en el 5-10% de los pacientes con neuroborreliosis (16). Otros nervios craneales pueden verse afectados tambin, especialmente III, IV y VI.

El sndrome radicular puede ser tambin unilateral o bilateral, con predominancia de sntomas motores sobre los sensoriales. Los dermatomas ms frecuentemente afectados son C5 y del T8 al T12 (14). El test de protocolo de dolor (Formal pain testing) puede mostrar sensacin de dolor disminuida o ausente en el dermatoma afectado. En Europa, el sndrome de meningitis y radiculitis es conocido como sndrome de Bannwarth.

El problema cardiaco ms comn es un bloqueo auriculoventricular (segundo o tercer grado) (17). Otros problemas cardiacos pueden incluir mopericarditis aguda, disfuncin ventricular izquierda, y cardiomegalia. Aunque la mayora de los sntomas cardiacos tienden a ser breves, durando de 3 das a 6 semanas, y raramente producen disfuncin residual, cada vez ms evidencias sugieren que la carditis de la enfermedad de Lyme puede ser de larga duracin y sea consecuencia de dao cardiaco permanente (18).

Tardamente en la fase diseminada de la enfermedad, los pacientes pueden desarrollar sntomas artrticos, otros neurolgicos, oftalmolgicos, y otros dermatolgicos diferentes. La aparicin puede ser variable, ocurriendo entre a varias semanas de los sntomas tempranos o despus de un intervalo de varios aos.

Los sntomas artrticos pueden comenzar como molestias msculo esquelticas migratorias (similares a la fibromialgia). En el 60% de los pacientes no tratados, se desarrolla artritis inflamatoria, habitualmente afectando articulaciones grandes, como es la rodilla. Posteriormente una pequea parte de los pacientes con artritis desarrollan una sinovitis crnica. Ataques de artritis, que duran das a semanas, pueden repetirse por algunos aos.

Manifestaciones oftalmolgicas en la fase temprana pueden incluir conjuntivitis, iritis, y uvetis mientras que en la fase tarda de la enfermedad puede ocurrir neuritis ptica y atrofia ptica (4).

La entidad dermatolgica tarda, conocida como acrodermatitis crnica atrfica, es ms comn en Europa que en los Estados Unidos(13).

Los sntomas neurolgicos tardos consisten primariamente en una de leve a severa encefalopata, polineuropata, y profunda fatiga. Esta encefalopata que se piensa que ocurre en 9 de cada 10 pacientes con neuroborreliosis crnica es a menudo caracterizada por sutiles perturbaciones de humor, memoria, y sueo (2). Es en descartar esta encefalopata subaguda, en lo que los psiquiatras pueden tener su mayor reto diagnstico, estos pacientes pueden estar irritables, llorosos, deprimidos, y tienen concentracin y sueo escaso. Un aviso para el diagnstico de la enfermedad de Lyme como la causa de la depresin e irritabilidad puede ser la prdida de memoria concomitante, o problemas para encontrar palabras, o una polineuropata simultnea, a menudo demostrable en test electrofisiolgicos, incluye dolor espinal o radicular, parestesias, prdida de sensibilidad, y/o debilidad neuronal motora baja.

Un estudio reciente (2) haca ver que las anomalas neurolgicas crnicas pueden aparecer en cualquier momento entre 1 mes y 14 aos despus de la infeccin. Como la sfilis, la borreliosis de Lyme puede permanecer, por lo tanto, latente y asintomtica por un largo periodo de tiempo. Los pacientes pueden tener sntomas neurolgicos crnicos por ms de un ao, con algunos pacientes sufriendo por 10 aos o ms despus de haber recibido tratamiento antibitico.

El deterioro Cognitivo entre los pacientes con enfermedad de Lyme tarda puede ser leve. Algunos pacientes pueden evidenciar anomalas iniciales en test neuropsicolgicos, mientras que otros puede que no (2,19). Test neuropsicolgicos seriados antes y despus del tratamiento antibitico puede revelar una mejora significativa despus del tratamiento. En un estudio (19), se apreci mejora en el test de memoria (California Verbal Learning Test, Wechsler Memory Scale), atencin y concentracin (Symbol Digit Modalities), habilidad conceptual (Booklet Categories Test), y funcin motora psicomotora y de la percepcin (Block Design Subtest of the WAIS and Purdue Pegboard). Las puntuaciones iniciales estaban dentro del intervalo normal en algunos de estos tests (ej. Wechsler Memory Scale ) pero sin embargo mejoraban despus del tratamiento; Esto demostraba que algunos pacientes con prdida de memoria subjetiva que no era aparente en el test neuropsicolgico inicial podan, a pesar de todo, beneficiarse del tratamiento antibitico. Es digno de destacar que muchos pacientes con dficit cognitivos no tenan evidencia clnica de enfermedad focal del SNC. EEG's, los estudios del LCR, y la mayora de las otras pruebas de laboratorio eran a menudo normales, RM eran anormales en muchos de los pacientes con alteracin de la memoria moderada a severa. Las anomalias en RM, que pueden ser indistinguibles de aquellas vistas entre pacientes con esclerosis mltiple, indicaban edema o inflamacin sugiriendo que los pacientes de la enfermedad de Lyme pueden estar sufriendo de una encefalomielitis inflamatoria moderada. Finalmente, debe hacerse notar que algunos pacientes incluso despus de un curso de antibiticos intravenoso continan teniendo deterioro de la memoria demostrable en test neuropsicolgicos (Selective Reminding Test) (20).

El curso y severidad de la enfermedad puede variar. En la mayora de los casos la enfermedad de Lyme si se trata pronto es una enfermedad pasajera con sntomas moderados y sin secuelas a largo plazo. En una proporcin menor de pacientes, el curso puede ser crnico y severo. Los casos declarados han asociado una gran variedad de sndromes neurolgicos a la enfermedad de Lyme tarda, incluyendo ceguera (21), sndrome parecido a la desmielinizacin progresiva (imitando esclerosis mltiple) (2) o esclerosis lateral amiotrfica (22)), Guillian-Barre (23), demencias progresivas (24), desordenes convulsivos (25), infartos (26), y desordenes extrapiramidales (27). Borrelia burgdorferi puede causar encefalomielitis y se caracteriza por parlisis parcial espstica, ataxia, deterioro cognitivo, disfuncin de la vejiga, y neuropata craneal (28). Finalmente, puede ocurrir transmisin de Borrelia burgdorferi a travs de la placenta y slo raramente ocasiona dao al feto, se ha asociado la muerte neonatal con la borreliosis de Lyme basndose en el cultivo positivo de muestras de la corteza frontal(29).

Tests de Laboratorio

Como Borrelia burgdorferi es difcil de cultivar, los mdicos usan mtodos indirectos para detectar las espiroquetas. Los tests de anticuerpos como la inmunofluorescencia indirecta y el ELISA, inicialmente se pens que seran los test de laboratorio fiables para el diagnstico de la borreliosis de Lyme. Actualmente est admitido que estos test dan resultados tanto falsos positivos como falsos negativos (5). Adems, los resultados de distintos laboratorios sobre la misma muestra pueden ser muy variables, dando uno no reactivo y otro ttulo significativo de anticuerpos. La borreliosis de Lyme seronegativa, antiguamente una fuente de controversia, es ahora reconocida como un problema diagnstico (30). Los pacientes pueden tener enfermedad clnica a pesar de no presentar anticuerpos ni en suero ni en LCR. Un artculo reciente describe 6 pacientes que eran seronegativos y negativos a anticuerpos en LCR que a continuacin mostraron tener evidencia de espiroquetas en LCR en base a un PCR positivo (31).

El Western blot se usa a menudo para confirmar los resultados positivos de un ELISA o IFI, aunque ste tambin puede ser falso negativo o falso positivo. Cuando se sospecha de meningopolineuritis o encefalomielitis, se debera intentar la determinacin de anticuerpos intratecales. El Liquido espinal puede mostrar pleocitosis mononuclear y/o elevados ttulos de IgG o IgM frente a Borrelia burgdorferi. En los casos de encefalitis puede haber hallazgos en TC y RM, as como ralentizacin del EEG y descargas epilpticas. Sin embargo, como antes se apuntaba, no siempre se encuentran anomalas objetivas ni serolgicas. La tincin de plata se ha usado para detectar las espiroquetas en los tejidos, pero el rendimiento es escaso. El PCR (31), que amplifica una secuencia diana de ADN especfica para la enfermedad de Lyme, promete, como instrumento sensible y potencialmente especfico para identificar Borrelia burgdorferi., La utilidad comercial de este test, dadas las marcadas dificultades en evitar contaminacin que causa falsos positivos, est an por ser determinada.

Tratamiento

La enfermedad de Lyme es tratable con antibiticos, sin embargo el tratamiento puede ser menos efectivo en la fase tarda de la enfermedad (32). Los antibiticos orales, como la amoxiciclina y la doxiciclina, se consideran efectivos para la etapa temprana de la enfermedad. Cuando est afectado el sistema nervioso central, est indicado el tratamiento antibitico intravenoso con cefalosporinas de tercera generacin, como la ceftriaxona sdica, por al menos 10 das a 3 semanas. Actualmente hay estudios recientes sugiriendo que se pueden necesitar cursos ms prolongados de tratamiento, as como cursos repetidos si los sntomas recurren (2,33,42). Al comienzo del tratamiento antibitico los pacientes pueden experimentar un repentino empeoramiento de los sntomas. Esta reaccin del tipo Jarich-Herxheimer se piensa que es una respuesta inflamatoria a la rotura de las espiroquetas (33).

Los pacientes que reciben antibiticos temprano en el curso de la enfermedad tienden a no tener mayores complicaciones tardas, aunque un porcentaje desconocido de pacientes tratados precozmente, a pesar de todo, desarrollan complicaciones tardas. En la actualidad se piensa que las recadas se deben a la presencia continuada de espiroquetas (2,42). A pesar de que la mayora de pacientes mejoran con la medicacin, un subgrupo de ellos con la enfermedad de Lyme tarda puede no mejorar tras un curso de antibiticos intravenosos (2).

Manifestaciones Psiquitricas

Una revisin de la literatura mundial sobre las manifestaciones psiquitricas de la borreliosis de Lyme sugiere que los problemas psiquitricos pueden ser un rasgo destacado de sta. La literatura consiste en su mayor parte en informes de casos y secuencias cortas, por eso debe ser considerado como sugestivo ms que como definitivo.

En 1930 fue descrito un paciente que 3 meses despus de una erupcin cutnea ECM adquiri una encefalitis con sntomas psicticos y notables anomalas del LCR (34). Ms recientemente, fue descrito un paciente con borreliosis de Lyme cuyo cuadro clnico era indiferenciable de una esquizofrenia endgena (35). La paranoia y halucinaciones del paciente remitieron despus de una semana de tratamiento antibitico con ceftriaxona, pero a continuacin el paciente mostraba un sndrome orgnico cerebral moderado.

En Europa, dos artculos recientes establecieron que los sntomas psiquitricos pueden ser un aspecto destacado de la borreliosis de Lyme, incluyendo depresin y psicosis (36,37). Kohler describi una presentacin de sntomas psiquitricos en paralelo a los neurolgicos. En el estadio I, fibromialgia, fasciculaciones musculares dolorosas, y ligera depresin pueden ser dominantes en el cuadro clnico. En el estadio II, puede ocurrir una meningopolineuritis linfoctica junto con un desorden psiquitrico orgnico, como un sndrome afectivo o un sndrome de personalidad orgnico. En el estadio III, la encefalitis y mielitis crnica puede estar acompaada por sndromes psiquitricos severos, tal como psicosis orgnica, demencia, y anorexia nerviosa. Estas presentaciones estn basadas en observaciones clnicas no en estudios sistemticos.

En los Estados Unidos, Pachner (38) present dos pacientes cuyos sntomas eran marcadamente psiquitricos. Un chico de 12 aos con artritis de Lyme confirmada y tratada con antibiticos orales a continuacin desarroll depresin y anorexia. Despus de ser admitido en un hospital psiquitrico con el diagnstico de anorexia nerviosa, le fueron encontrados test serolgicos positivos para Borrelia burgdorferi. El tratamiento con un curso de 14 das de antibiticos intravenosos condujo a la resolucin de su depresin y anorexia; su mejora fue ininterrumpida en un seguimiento de 3 aos. Un hombre de 21 aos seropositivo para Borrelia burgdorferi adquiri progresiva confusin, agitacin, desorientacin, risa inapropiada y arrebatos violentos, una biopsia del lbulo temporal revel espiroquetas. El tratamiento con penicilina intravenosa result en una vuelta a la normalidad en tres meses.

En un estudio de 27 pacientes con neuroborreliosis tarda efectuado en los EEUU, 33% estaban deprimidos basados en su puntuacin en el Minnesota
Multiphasic Personality Inventory (2). 89% de estos 27 pacientes tenan evidencia de encefalopata moderada, caracterizada por prdida de memoria (81%), somnolencia diurna excesiva (30%), irritabilidad extrema (26%), y dificultad para encontrar palabras (19%). Estudios controlados indican significativamente ms depresin entre pacientes con borreliosis de Lyme tarda que entre controles normales (20) y otros pacientes crnicamente enfermos (39).

Lo que confunde en el diagnstico acertado es el hecho de que muchos de los sntomas prominentes de la enfermedad de Lyme comparte caractersticas con la enfermedad depresiva, irritabilidad, fatiga, inestabilidad emocional, concentracin pobre, problemas de memoria, y sueo alterado (2). Descartar la enfermedad de Lyme como causa de estos sntomas depresivos puede ser complicado porque los tests serolgicos actualmente disponibles son inadecuados, una tercera parte de todos los pacientes no recuerdan una erupcin cutnea o picadura de garrapata, y un largo periodo de inactividad puede preceder los sntomas tardos. Incluso cuando el diagnstico de la enfermedad de Lyme est claro, el tratamiento ptimo de estos sntomas depresivos es problemtico porque en muchos pacientes los sntomas persisten incluso despus del curso estndar de 3 semanas de antibiticos. Los psiquiatras actualmente no tienen una gua de como tratar a estos pacientes. Mientras que algunos doctores sienten que estos sntomas depresivos en el contexto de la enfermedad de Lyme son una evidencia de infeccin diseminada persistente, otros piensan que estos representan una respuesta emocional secundaria a tener una enfermedad seria. Si lo primero es cierto el tratamiento adecuado consistira en ms antibiticos, mientras que si lo ltimo es cierto la psicoterapia y/o la terapia antidepresiva sera el tratamiento de eleccin. El demorar el tratamiento antibitico adicional debido a una evaluacin incorrecta puede facilitar que una enfermedad aguda evolucione a crnica (2).

En conclusin, se necesita claramente un estudio sistemtico adicional para comprender mejor la prevalencia y patofisiologa de los problemas psiquitricos entre los pacientes con borreliosis de Lyme y para identificar el tratamiento ptimo. Una revisin juiciosa de la literatura indica que alteraciones del humor, memoria, y sueo son caractersticas destacadas de esta enfermedad. Si Borrelia burgdorferi adems causa desordenes psicticos, y alteraciones en la alimentacin, queda como cuestin pendiente. La neurosfilis, tambin causada por una espiroqueta, se sabe que est asociada con problemas de memoria, depresin, mana, psicosis, y cambios de personalidad, como irritabilidad, inestabilidad emocional y apata(40). Dadas las extraordinarias analogas entre la sfilis y la borreliosis de Lyme, es posible que todo el surtido de sntomas psiquitricos vistos en la neurosfilis pueda tambin reconocerse pronto como caractersticas de la borreliosis de Lyme.


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PARTE II. LEXPERIENCIA CLNICA DE LA ENFERMEDAD DE LYME: LAS PERSPECTIVAS DEL PACIENTE Y EL PAPEL DEL PSIQUIATRA (JENIFER A. NIELDS)

El propsito de esta seccin es familiarizar mejor al clnico con algunos de los tpicos, a veces extravagantes sntomas neuropsiquitricos vistos en la fase tarda de la enfermedad de Lyme as como algunos de los estreses psicolgicos que aspectos especficos de esta enfermedad y su tratamiento provoca en los pacientes y sus familias. Los Psiquiatras deben estar alerta a estos aspectos clnicos de la enfermedad para no fallar en el diagnstico de la enfermedad de Lyme en pacientes en los que se presentan padecimientos primariamente psiquitricos, y para ofrecer una atencin ms efectiva en pacientes con la enfermedad diagnosticada, Como consecuencia, esta seccin es descriptiva; est basada en entrevistas clnicas con pacientes adultos y peditricos y sus familias as como descripciones por escrito de entre aproximadamente 200 pacientes seropositivos que contestaron. Se presentar la periodicidad de los sntomas extrada de una muestra inicial de 85 pacientes seropositivos con sntomas clnicos de la etapa tarda de la enfermedad de Lyme. Una descripcin detallada de estos cuestionarios y resultados detallados se public en otro lugar. La periodicidad no puede considerarse representativa de los pacientes con enfermedad de Lyme en general, sino de un grupo con enfermedad severa, de larga duracin o crnica.


FENOMENOLOGIA

Entre los encuestados a travs del cuestionario, algunos describan sndromes indiferenciables de: gran depresin, ansiedad generalizada o ataques de pnico. Los pacientes tambin describan una gran variedad de otros sntomas neuropsiquitricos, y de entre todos los sntomas ser detallado aqu el que sea predominante y peculiar. (Los sntomas artrticos, dermatolgicos y cardiacos no se contemplarn.) No todos los sntomas neuropsiquitricos, a continuacin, son especficos de la enfermedad de Lyme, esta lista no es global, pero contemplndolos juntos suministran un patrn tpico de los casos de nuestro estudio.

Fatiga y prdida de memoria

Uno de los sntomas ms comunes en nuestra muestra fue la fatiga (94%) Y problemas de memoria (83%). En ocasiones la fatiga es relativamente leve, permitiendo al paciente continuar trabajando, quiz con una capacidad disminuida.

Otras veces, los sntomas son muy severos, tanto que el paciente debe estar en cama debido a la intratable fatiga. Los problemas de memoria, tambin pueden ser moderados o bastante severos. Una mujer de nuestra muestra que era telefonista desde haca 20 aos, declar que repentinamente dejo de ser capaz de recordar como transferir llamadas. En el caso de esta mujer los problemas de memoria se resolvieron completamente tras el tratamiento antibitico.

El diagnstico diferencial entre la fatiga y problemas de memoria debidos a infeccin activa por Borrelia frente al producido por otras enfermedades, como la depresin funcional o el sndrome de fatiga crnica, es importante. Los pacientes con infeccin activa por Borrelia que tienen fatiga y sntomas de memoria pueden responder bien a tratamiento antibitico mientras que para los pacientes con un sndrome no relacionado con Lyme dicho tratamiento podra ser no beneficioso. Una historia de exposicin a garrapatas, serologas positivas, eritema migratorio, y otros sntomas neurolgicos o artrticos asociados pueden alertar al clnico para el diagnstico de la enfermedad de Lyme. Si la enfermedad de Lyme ha sido diagnosticada y el paciente tiene sntomas persistentes despus de haber recibido previamente un curso de antibiticos "adecuado", algunos clnicos no recomendarn ms antibiticos adicionales (basados en la hiptesis autoinmune post-infecciosa) mientras que otros pueden recomendar tratamiento continuado hasta que los sntomas remitan (Basados en la hiptesis de la infeccin persistente secuestrada). Las respuestas al tratamiento pueden hacer difcil calibrar entre ambas debido a la fluctuacin en la sintomatologa que ocurre incluso en la enfermedad de Lyme no tratada, y porque la respuesta clnica a un tratamiento antibitico efectivo puede demorarse en algunos casos.

Fotofobia

Como en varias otras infecciones y/o afecciones del SNC (ej. meningitis, migraa, psitacosis, tifus, Fiebre de las Montaas Rocosas), la fotofobia puede ser una caracterstica destacada. En nuestra muestra, 70% de los pacientes refiri fotofobia. La gravedad de este sntoma puede ser bastante contundente, y puede haber variantes, incluso respuestas idiosincrsicas a particulares tipos de luz. los pacientes pueden necesitar llevar gafas de sol, incluso en interiores, incluso de noche. Varios pacientes declararon sentirse dbiles o mareados en particular al exponerse a luces fluorescentes, hacindoles difcil ir a supermercados u otros lugares pblicos. Advertencia: dicho paciente debi ser referido a un psiquiatra debido a lo que pareca como agorafobia. Algunos pacientes han desarrollado ataques de pnico que parecan estar desencadenados por estimulacin sonora o luminosa- especialmente luces brillantes que parpadean, como las luces fluorescentes- y que se resolvieron a continuacin al tratamiento antibitico. Otros han desarrollado nauseas en respuesta, de nuevo, a luces que parpadean, luces fluorescentes, TV o monitores de ordenador, luz estroboscpica durante EEG o las luces de los coches circulando en sentido contrario del trfico. La hipersensibilidad a la luz puede ser incapacitarte o meramente incomoda. Esto puede impedir conducir de noche o salir al exterior durante el da o puede hacer lo que es una rutina normal o incluso una actividad placentera parecer insoportable.

Sensibilidad sonora

Un ms distintivo, algo menos comn pero a menudo muy intenso, sntoma declarado en el 48% de nuestra muestra, es la hipersensibilidad y/o respuesta idiosincrsica a la estimulacin sonora. Un nio desarroll una sensibilidad sonora tan severa que una conversacin normal era ensordecedora para l; el llevaba puestos auriculares y pona almohadas sobre su cabeza para apartar el sonido. A una mujer incluso el sonido de otra persona respirando le pareca insoportable. En su caso, la sensibilidad sonora tambin inclua vrtigo, nausea y nistagmo en respuesta a los sonidos. Algn sonido repentino, como el timbre del telfono, y algunos sonidos caseros, como el del agua del grifo corriendo, poda causarle caidas o tener nauseas. Este peculiar cortacircuito de las funciones auditivas y vestibulares del odo interno se conoce como fenmeno Tullio. Este fenmeno se ha considerado patognomnico de la sfilis (43) pero, como parece, puede ocurrir tambin en la enfermedad de Lyme (41), y as provee un ejemplo ms de" la nueva gran imitadora", la enfermedad de Lyme, imitando a la vieja "gran imitadora", (1).

Hipersensibilidad sensorial

Como se haba descrito previamente en enfermedades causadas en otras especies de Borrelia (44), la hipersensibilidad tambin puede ocurrir en otras modalidades sensoriales: tacto, gusto y olfato. Anomalas en el gusto y olfato ocurren en el 33% y el 25% de nuestra muestra, respectivamente. Los alimentos pueden saber anormalmente agrios o amargos, los aromas pueden parecer demasiado intensos y nocivos. Tambin suceden alteraciones en la percepcin o procesamiento de otros tipos de estimulacin sensorial. Una paciente, antes de darse cuenta de que ella estaba afectada por la enfermedad de Lyme, noto un da que su coche estaba vibrando con inusual violencia. Ella llevo el coche urgentemente al mecnico, pensando que los amortiguadores estaban estropeados, o los rodamientos perdidos y que podra ser peligroso continuar conduciendo el coche esas condiciones. Como se pudo ver, no haba nada estropeado en el coche. El problema estaba en la paciente que repentina e involuntariamente haba desarrollado una intensa sensibilidad a las vibraciones. Ella a continuacin se hizo consciente de esta intensa sensacin de vibracin tambin en otros contextos. Cuando finalmente se le diagnostic la enfermedad de Lyme, este sntoma, junto con otros ms comunes de la enfermedad de Lyme, se resolvi con tratamiento antibitico.

Irritabilidad exagerada y/o inestabilidad emocional

Muchos pacientes referan cambios de humor y comportamiento durante el curso de la enfermedad. En nuestra muestra, el 64% de los pacientes declararon irritabilidad aumentada y/o inestabilidad emocional en asociacin con sntomas de irritacin menngea: rigidez cervical y dolor de cabeza. Los cambios de humor y comportamiento son a menudo tan severos y penetrantes como para constituir un cambio de personalidad. A menudo una repentina e intensa irritabilidad se desencadena por estimulacin sensorial en pacientes que son intensamente sensibles al ruido, tacto o luz pero pueden ocurrir tambin sin provocacin y aparentemente de forma inexplicable. Un hombre, intensamente sensible al ruido, fue tan intensamente molestado por el ruido que haca su hijo de 3 aos que le levant y le sacudi en un repentino arrebato de violencia sin precedentes. Su esposa se conmocion y alarmo por este comportamiento, as como el propio paciente. Una mujer, normalmente reservada y dispuesta a ayudar, un da en el trabajo se volvi incontroladamente irritable, y se encontr a si misma gritando a su jefe de un modo inusual. Otros se han encontrado a si mismos, estallando en lgrimas, en ocasiones varias veces al da, en lo que pareca una mnima provocacin.

Inversin de palabras hablando y/o inversin de letras escribiendo

Este sntoma extrao, idiosincrsico pero bastante comn, fue referido por el 69 % de nuestra muestra. Pacientes sin historia previa de dislexia se han encontrado a s mismos escribiendo letras al revs, invirtiendo nmeros o invirtiendo rutinariamente la primera y segunda letras de una palabra. Una paciente recordaba tambin haber intercambiado sus zapatos: poniendo el zapato izquierdo en el pie derecho y el zapato derecho en el pie izquierdo antes de percatarse de su error. Esta paciente tambin experiment lo que podra ser entendido como inversin en secuencias temporales: por ejemplo decir la palabra maana cuando quera decir ayer y viceversa.

Desorientacin espacial

Descrito en el 57% de nuestra muestra. Un escenario no poco comn es el de un paciente que, no recordando la erupcin cutnea o los sntomas seudo-gripales, ha experimentado algunos achaques y dolores y/o problemas de memoria pero no ha prestado mucha atencin a estos sntomas hasta haberse encontrado a si mismo, en dos das consecutivos, perdido en su propio vecindario, o en el camino al trabajo. Tal escenario sugiere un desarreglo de la orientacin topogrfica y memoria geogrfica como la observada entre pacientes con disfuncin del lbulo parietal (45). Los pacientes han descrito, as mismo, otras conductas que parecen relacionarse con alteraciones del esquema cuerpo-ambiental. Un hombre joven contaba que continuamente chocaba con objetos situados al lado izquierdo de su cuerpo, cayndosele objetos de su mano izquierda a pesar de no tener debilidad en esa mano y que ocasionalmente colocaba objetos, como un cartn de leche, varios centmetros fuera del borde de una mesa con el resultado de que podra caer al suelo. Estas dificultades remitieron completamente siguiendo un tratamiento antibitico adecuado.

Fluctuaciones en los sntomas

Esta puede ser una de las ms frustrantes y desconcertantes aspectos de la enfermedad. Un paciente con estadio tardo de la enfermedad de Lyme podra sentirse completamente agotado un da, y al da siguiente ser capaz de funcionar casi con normalidad y al siguiente experimentar tal confusin mental que sera incapaz de centrarse ni siquiera en la ms sencilla de las tareas. A veces las fluctuaciones pueden ser provocadas por el ejercicio o el estrs o la exposicin a estmulos sensoriales o el inicio de tratamiento antibitico, pero otras veces no se puede encontrar una explicacin. Las fluctuaciones hacen imposible a los pacientes hacer planes, y pueden hacer parecer a los amigos, profesores, familiares, o incluso a los propios pacientes como si los sntomas fueran algo bajo control voluntario o como si fueran de origen histrico. Por supuesto, los factores psicolgicos, tambin pueden influenciar la sintomatologa, pero las fluctuaciones son tpicas sin tener en cuenta el estado mental.

Tales vicisitudes avivan un problema particular en nios que pueden experimentar deterioros cognitivos fluctuantes: Problemas de memoria a corto plazo, dificultad para encontrar palabras, dislexia, problemas de clculo, o incapacidad para concentrarse. Los mtodos escolares son en general ignorantes de los aspectos cognitivos de la etapa tarda de la enfermedad de Lyme y, en particular de la manera en que los aspectos cognitivos pueden fluctuar de un da para otro en un chico determinado. Los profesores pueden asumir que el chico es taciturno o poco cooperativo. La dinmica familiar, tambin puede ser complicada por las expectativas confusas del miembro enfermo, y pueden generar resentimientos cuando el estatus funcional, estado de nimo y su habilidad para participar en la vida familiar se muestra inexplicablemente impredecibles. Los pacientes y miembros de la familia, del mismo modo, encuentran difcil tener sus esperanzas avivadas repetidamente por una mejora clnica transitoria, slo para verse defraudados de nuevo por un recrudecimiento de sntomas debilitantes. Incluso con tratamiento, la recuperacin de la etapa tarda de la enfermedad de Lyme es muy a menudo un largo proceso que implica fluctuaciones significativas en sntomas incluso en el contexto de una mejora de conjunto.

Empeoramiento de los Sntomas Durante el Tratamiento Antibitico

Cerca de la mitad de los pacientes de nuestra muestra declararon un empeoramiento transitorio de los sntomas neuropsiquitricos durante los primeros das del tratamiento antibitico. El empeoramiento de los sntomas durante la iniciacin del tratamiento antibitico se piensa que es una variante de la reaccin de Herxheimer como la observada en el tratamiento de la sfilis (33). En la enfermedad de Lyme, sin embargo, esta reaccin del tipo Herxheimer puede ser bastante prolongada- durando unos cuantos das o ms- y puede ser terrible para el paciente que est expectante de una resolucin y no un empeoramiento, de sus sntomas. La reaccin puede ser algunas veces difcil de distinguir de una reaccin alrgica a la medicina, una diferenciacin con obvias y cruciales implicaciones en el tratamiento.

Estas reacciones de tipo Herxheimer pueden experimentarse como un empeoramiento de los sntomas psiquitricos: algunos pacientes de nuestra muestra experimentaron ataques de pnico su primera y nica vez cuando comenzaron con antibiticos. Otros han declarado una intensificacin de sus sntomas depresivos, suicidas o de ansiedad. Muchos refirieron una respuesta aumentada al sobresalto y fotofobia durante los primeros pocos das del tratamiento antibitico.

Incertidumbre en cuanto al Diagnstico y Tratamiento

Hay un gran desconocimiento acerca de la enfermedad de Lyme en la actualidad, y los expertos discrepan en cuanto a su diagnstico y control. Algunos pacientes permanecen seronegativos, por una variedad de razones (algunas conocidas, otras desconocidas) (30) y por lo tanto se quedan sin diagnstico y sin tratamiento por largos periodos de tiempo. La literatura mdica actual documenta que algunos pacientes, an siguiendo lo que presumiblemente es un tratamiento adecuado, continan desarrollando sntomas de la etapa tarda, algunas veces meses o aos (2). Incluso ahora, algunos Mdicos piensan que la as llamada enfermedad de Lyme seronegativa es bastante comn, mientras otros que es prcticamente inexistente. Algunos mdicos creen que cursos prolongados de antibiticos pueden ser necesarios en la enfermedad de Lyme tarda (33,46), y otros recalcan lo poco especfico de los sntomas de la enfermedad de Lyme (similar a la fibromialgia o al sndrome de fatiga crnica), considerando tal tratamiento en muchos casos como excesivo y no razonable (47). A los pacientes se les dice que la enfermedad de Lyme es fcilmente curable con antibiticos y que preocuparse ms por ello es una cuestin de "ansiedad de Lyme" (48); Ellos deben aprender de otras fuentes que la infeccin de Lyme en algunos casos puede producir una enfermedad crnica, gravemente debilitante, y quizs irreversible (2). Semejante multitud de incertidumbres en cuanto a diagnstico, tratamiento y pronstico en esta era de la historia de la enfermedad de Lyme ponen al paciente en una difcil posicin. El paciente puede recibir recomendaciones contradictorias de fuentes acreditadas y no saber que hacer. Le pueden decir que sus sntomas no estn relacionados con la enfermedad de Lyme. Le pueden contar que no hay una causa mdica para sus quejas y ser referido a un psiquiatra. Y, especialmente dado que la enfermedad de Lyme puede de hecho afectar al cerebro y manifestarse como depresin o confusin o irritabilidad, puede ser difcil no slo para el clnico sino tambin para el propio paciente reconocer los efectos de la enfermedad de sus reacciones emocionales a la misma. Algunos pacientes, que han sido tratados efectivamente con posterioridad, han dicho que, antes de ser diagnosticados, ellos haban temido que se estaban volviendo locos.

CMO PUEDE EL PSIQUIATRA SER DE AYUDA?

Es importante hacer una clara evaluacin diagnstica del alcance de los problemas que un paciente acarrea. En casos donde el diagnstico es desconocido o incierto o donde el cuadro psiquitrico es atpico, los aspectos de la historia mdica, como vivir en un rea endmica, excursionismo, exposicin a garrapatas, dolor cervical o una historia pasada de inflamacin de rodilla podra alertar al clnico de la posibilidad de la enfermedad de Lyme. Si se sospecha de la enfermedad de Lyme, es esencial una minuciosa evaluacin mdica.

Entre los pacientes que se presentan en el psiquiatra con un diagnstico conocido de la enfermedad de Lyme, algunas dolencias, como irritabilidad o depresin con alteracin del sueo o hipersensibilidad a los estmulos sensoriales, pueden estar directamente relacionados con el proceso de la enfermedad. Otros problemas, como comportamiento depresivo, sentimiento de incompetencia, amargura o culpabilidad pueden ser efectos secundarios de padecer una enfermedad crnica severa. Tales problemas pueden resultar de alteraciones del estatus funcional, perdida de las relaciones sociales, una dinmica familiar problemtica precipitada por la enfermedad. El psiquiatra puede ayudar al paciente a afrontar estos problemas, por ejemplo, por un proceso de lamento y aceptacin, por reframing cognitivo (usar la imaginacin para recrear un desenlace diferente a un hecho pasado) o por reajuste ocupacional y una redistribucin de las responsabilidades familiares. La medicacin psicotrpica puede ser de ayuda como adyuvante en el tratamiento mdico de la enfermedad de Lyme. Los mas frecuentemente usados son los ansiolticos, antidepresivos en pequeas dosis para el dolor y dormir y a altas dosis para la gran depresin. Dado que la enfermedad de Lyme puede causar trastornos de la conduccin, es de particular importancia obtener un electrocardiograma antes de comenzar el tratamiento con antidepresivos tricclicos. Cuando los pacientes sufren de irritabilidad relacionada con hiperacusia sensorial, como se describi anteriormente, puede ser de utilidad ayudar a estos pacientes a identificar los desencadenantes y evitarlos en lo posible. Puede ser tambin de gran ayuda, precisamente explicar al paciente y/o sus familiares que semejante irritabilidad y el resultante cambio de comportamiento puede de hecho ser por efecto de la enfermedad. Un hombre que adquiri una irritabilidad extrema relacionada con hiperacusia auditiva: Su mujer recordaba haber pensado"este no es el hombre con el que me case". Ella dudaba que pudiera seguir viviendo con l si su cambio de personalidad persista. Incluso despus de que l hubiera sido tratado y regresara a la normalidad, los dos marido y mujer seguan recelosos hasta que ellos encontraron una explicacin para el cambio: que tuvo que ver con la enfermedad, y que no era algo inexplicable, una parte oscura del propio hombre que apareci recientemente.

La terapia de familia puede estar indicada especialmente cuando esta afectado un nio enfermo. Los hermanos pueden sentir que se les da menos de lo debido por una relativa prdida de atencin, mientras que el nio enfermo puede envidiar y estar resentido con sus hermanos o hermanas por sus habilidades o falta de sufrimiento fsico.

La terapia de pareja puede estar indicada en algunos casos. La mayora de los pacientes declaran una significativa disminucin de la libido. Esto puede producir frustracin, alienacin y enfado en el esposo, y puede en algn caso dificultar a algunas parejas el mantener su intimidad. Puede haber un sentido de perdida difuso en ambas partes que es entonces diferido y experimentado como enfado o resentimiento contra el esposo. Los fundamentos que haban servido bien a los cnyuges durante la mayor parte del matrimonio, pueden verse doblegados por los mltiples ajustes que demanda la enfermedad; Las parejas pueden necesitar ayuda en buscar maneras alternativas de hacerle frente e interactuar.

Muchos pacientes se han sentido abandonados por sus mdicos cuando el diagnstico fue incierto o el tratamiento no fue completamente curativo. Otros han tenido que ver muchos doctores diferentes hasta que uno fue capaz de poner juntos la diversidad de sus sntomas y lleg a un diagnstico. Varios pacientes han dicho que lo peor que ha tenido que soportar- ms que el dolor y la incapacidad-Ha sido el sentimiento de que ellos estaban alterados de algn modo inexplicable en sus emociones, personalidad y su habilidad para funcionar, sin esperanza de encontrar una causa o una cura, y sin un doctor que guardara respeto por su problema, pudiera o no resolverlo. Para algunos pacientes, adems, las ambigedades que rodean el diagnstico y tratamiento y el consecuente sentido de abandono por la profesin mdica fueron los aspectos ms inquietantes de la experiencia de la enfermedad. El psiquiatra puede ser de ayuda prestando apoyo respetuoso a tales pacientes, escuchando y ayudndoles a poner en claro sus opciones.

CONCLUSION

En la mayora de los casos la enfermedad de Lyme cuando es tratada precozmente es una enfermedad moderada sin secuelas a largo plazo. Sin embargo, cuando se identifica ya en su etapa tarda algunos de los sntomas de la enfermedad pueden ser menos sensibles al tratamiento antibitico, produciendo una enfermedad crnica incapacitarte. De los precedentes ejemplos clnicos, tendra que quedar claro que la enfermedad de Lyme, particularmente cuando afecta al sistema nervioso central, puede ser una enfermedad extremadamente debilitante, extraa, aterradora y desconcertante en algunos pacientes. Se puede presentar en una gran variedad de maneras, y los sntomas pueden fluctuar de manera dramtica e impredecible. Al mismo tiempo, hay patrones de su aparicin que pueden sugerir el diagnstico en casos donde los resultados de laboratorio no son concluyentes. Demasiada incertidumbre rodea el diagnstico y tratamiento de la enfermedad de Lyme en esta fase de su historia, y tal incertidumbre se aade a la agona que la enfermedad causa al paciente. La enfermedad de Lyme es acertadamente llamada la "nueva gran imitadora" y puede imitar las enfermedades psiquitricas no menos que las mdicas. Los psiquiatras que trabajan en reas endmicas, estn bien aconsejados, para tener en mente la enfermedad de Lyme como parte de su diagnstico diferencial para un amplio rango de afecciones que incluyen, por ejemplo, ataques de pnico, somatizacin, depresin y demencia, especialmente en casos que son atpicos o por otra parte sugestivos de enfermedad sistmica. Debe tenerse en cuenta tambin que se estn descubriendo y describiendo nuevas manifestaciones clnicas de la enfermedad de Lyme. En casos de enfermedad de Lyme conocida, es importante para los psiquiatras adoptar un enfoque global para el tratamiento, ya que se ven afectados por la enfermedad muchos aspectos de la vida fsica, emocional, cognitiva, familiar, sexual, social y ocupacional del paciente.


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RECONOCIMIENTO

Patrocinado en parte por La beca de investigacin concedida por el NIMH al Dr. Fallon.

Dirigir correspondencia a Brian A. Fallon, M.D., New York State Psychiatric Institute, 722 West 168th Street, Box 13, New York, New York 10032.


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-John Ruskin

All truth goes through 3 stages: first it is ridiculed: then it is violently opposed: finally it is accepted as self evident. - Schopenhauer

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